Underarmsfraktur, Komplett Distal (Barn)

Synonymer
Distal metafysär radiusfraktur/underarmsfraktur
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
-
Engelska
Metaphyseal fracture of distal radius

BAKGRUND

Definition

Komplett underarmsfraktur genom distala radius och/eller ulna. 

Epidemiologi

Vanliga fraktur. Omkring en tredjedel av alla barnfrakturer drabbar distala underarmen.4

Skademekanism

Frakturen uppkommer oftast vid ett falltrauma.4

Patoanatomi

  • Fraktur av radius och/eller ulna.
  • Ofta föreligger en överridande bajonettfelställning (frakturändarna ligger omlott).
  • Det distala fragmentet är oftast dislocerat i dorsal riktning.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Barnet upplever smärta, svullnad och eventuell felställning över handleden.4

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal- (AP), vrid- och lateralbild.
Fynd: Påvisar fraktur.

Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den

Distal underarmsfraktur hos en 9 åring.
Distal underarmsfraktur.
distal radiusfraktur barn
Halv benbredd radial dislokation av distala fragment och 20° dorsal vinkelfelställning.
distal radiusfraktur barn


HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge som anses vara stabilt.
Metod: Vid behov reposition samt semicirkulärt gips på underarmen (trepunktstöd). Vid både radius och ulnafraktur gäller helarmsgips (gipset bör gå väl upp över armbågen). Gipstiden är 4-6 veckor beroende på barnets ålder (kortare tid hos förskolebarn).
  • Många av dessa frakturer redislocerar under de första 10-14 dagarna. Benägenheten för redislokation ökar om proximala fragmentets dorsala corticalis är tillplattad/sammanpressad.
Uppföljning:
  • Röntgenkontroll efter 9-11 dagar och eventuellt efter 2 veckor.4
    • Om frakturen har försämrat läge vid återbesök, även om det är inom gränsvärdet, tas ny röntgen efter 1 vecka.3
  • Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden
    • Alternativt avgipsning i hemmet.3
  • Barnet bör undvika risker 4 veckor efter avgipsning.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1
  • Vinkelfelställning < 20° (innebär att felställningen inte bör vara synlig på utanskriften)
    • Volart öppna vinkelfelställningar syns tydligare än dorsalt öppna
  • Ad latusfelställning kan accepteras men gör frakturläget instabilt om felställningen är påtaglig
  • Bajonettfelställning (avhoppad fraktur) är oacceptabel
Vårdprogram från ALB3
  • ≤ 10 år:
    • ≤ 2 cm från fysen: < 25° dorsalt. < 15° volart. ½ benbredd ad latus
    • > 2 cm från fysen: ≤ 15 dorsalt. ≤ 10° volart. ½ benbredd ad latus
  • 11-14 år:
    • ≤ 2 cm från fysen: ≤ 20 dorsalt. < 10° volart. 1/4 benbredd ad latus
    • > 2 cm från fysen: ≤ 10 dorsalt. ≤ 10° volart. ½ benbredd ad latus

Operativ Behandling

Indikation: Instabil fraktur eller avhoppad fraktur.4
Metod: Sluten reposition och perkutan stiftning.4 Öppen reposition behöver sällan tillgripas.4
Postoperativ behandling: Semicirkulärt gips på underarmen (trepunktstöd). Vid både radius och ulnafraktur gäller helarmsgips (gipset bör gå väl upp över armbågen). Gipstiden är 4-6 veckor beroende på barnets ålder (kortare tid hos förskolebarn).

Operationsmetod

Sluten reposition
Repositionstekniken vid avhoppade distala metafysära underarmsfrakturer är speciell (se figur).
  • Steg 1: Vinkla frakturen och tryck. med tummen, så att dorsalt dislocerat fragment hakas upp. Man förvärrar läget genom hyperextension till nästan 90°.
  • Steg 2 och 3: Här appliceras traktion i längsriktning och med tummen skjuter man fram distala fragmentet.
  • Steg 4: Med tummen trycker man ner distala fragmentet i önskad riktning
  • Efter framgångsrik reposition av radius brukar ulnafrakturen ligga acceptabelt, i.e. utan betydande vinkelfelställning. En större ad latus-felställning i ulna kan accepteras.
    • Se efter med C-bågen i vilket läge frakturen har minst rotationsfelställning och är stabilast.

Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den

reposition1
Repositionsteknik.
reposition1


Perkutan stiftning
  • Sätt ett snedförlöpande AO-stift perkutant distalt radialt på radius via frakturspalten och in i motsatta sidans corticalis metafysärt. Helst bör stiftet inte passera fysen.
  • Ger inte ovanstående inte tillräcklig stabilitet, kan man komplettera med ytterligare ett stift från dorsala radius mellan tredje och fjärde senfacket (undvik EPL vid Lister-tuberkel) förbi frakturspalten och försiktigt in i motsatta sidans corticalis.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Nervskada: Vid traumatillfället kan skada också uppstå på n. ulnaris eller n. medianus. Behandling och prognos är liknande som vid diafysfraktur på underarmen.2,4
Refraktur: En refraktur (ny fraktur i det gamla frakturområdet) sker i regel inom 6 månader. Denna behandlas då som en primär fraktur, men med förlängd gipstid eftersom refraktur troligen läker långsammare än en primärfraktur.2,4
Carpaltunnelsyndrom:
  • Handläggning: Uppstår tillståndet efter reposition, fixation, högläge och aktiva fingerrörelser inte förbättras, utförs dekompression av n. medianus med carpaltunnelklyvning.
Synostos: Extremt sällsynt.
  • Handläggning: Kan reseceras något år efter den initiala skadan.
Tillväxtrubbning:
  • Mekanism: En tillväxtrubbning uppstår oftast vid en solitär radius- eller ulnafraktur p.g.a. en sekundär tillväxtstimulering till följd av frakturen.
  • Manifestationer: Detta saknar oftast funktionell betydelse, även vid resulterande anatomisk inkongruens i den DRU-leden (inklusive påverkan på TFCC).
  • Handläggning: En korrigerande osteotomi kan utföras vid en betydande vinkelfelställning .

Prognos

Prognosen är god. Distala underarmen är ett område med god remodelleringsförmåga. Hur mycket remodellering som behövs beror på grad och typ av felställning, om felställningen föreligger i ledens rörelseplan samt patientens ålder.4

Innehållsförteckning

1. Hirsch, G (2001). Barnfrakturer. Ett kompendium från Barnortopeden. Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Karolinska sjukhuset. Stockholm
2. Düppe, H., Ohlin, A. (2007). Danielssons och Willners Barnortopedi. Lund: Studentlitteratur.
3. Barnfrakturer och luxationer i öppenvård, vårdprogram. Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB), 2014.
4. Roos, H., Karlsson, M., Karlsson, J. and Roos, H. (2018). Ortopedi. 1a upplagan