Tenosynovial Jättecellstumör, Diffus

Synonymer
Pigmenterad villonodulär synovit (PVNS)
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
-
Engelska
Pigmented villonodular synovitis (PVNS)

BAKGRUND

Definition

Benign, långsamt växande, synovial process/tumör.4

Terminologi
World Health Organization (WHO) ändrade 2013 benämningen på gruppen, som då inkluderade jättecellstumör i senskida och pigmenterad villonodulär synovit (PVNS), till tenosynovial giant cell tumours (TGCTs), d.v.s. tenosynovial jättecellstumör. Gruppen kan delas in i:4
  • Lokaliserad tenosynovial jättecellstumör (L-TGCT): Här skiljer man mellan TGCT som påverkar fingrar och tår (d.v.s. jättecellstumör i senskida) samt TGCT som uppkommer i och runt större leder.4 Vanligen ser man enstaka knutor.4
  • Diffus tenosynovial jättecellstumör (D-TGCT): Tidigare kallad pigmenterad villonodulär synovit (PVNS).4 Här ser man multipla lesioner med destruktiv karaktär.4

Epidemiologi

  • Uppkommer oftast individer yngre än 40 år (30-40 år).3,4 Ovanligt hos barn.5
  • Något vanligare hos kvinnor.3,5

Patogenes

  • Man har funnit en specifik translokation: t(1;2) CSF-1:COL6A3, vilket leder till överuttryck av proteinet colony stimulating factor 1 (CSF-1) i en liten del (2-16 %) neoplastiska synovialceller. Dessa celler driver på proliferationen och rekryteringen av andra celler (makrofager, jätteceller och osteclaster) som uttrycker CSF-1-receptorn. Detta kallas för den parakrina landsskapseffekten (paracrine landscape effect).5
  • Tumörutvecklingen drivs alltså genom CSF-1 som binder till CSF-1-receptorn (CSF-1R) som cellen uttrycker och vilket leder till ökad celldelning.3 

Patoanatomi

  • Uppkommer vanligen i en led (monoartrikulärt tillstånd).3,5 Vanligen drabbas knäet (75-80 %)3,5 men även andra leder kan drabbas, t.ex. höft, fotled, axel och armbåge.3 
  • Drabbar hela ledslemhinnan, vilket kan leda till till spontana hemartroser och förändringar (usurer) i subkondralt ben.1
  • Sällsynta multifokala fall har rapporterats, framför allt, bilateralt i samma led (knä eller fotled). Multifokala former har även rapporterats hos barn.5

Klassifikation

Diffus tenosynovial jättecellstumör (D-TGCT):
  • Extraartikulär form: Drabbar vanligen knäet, låret eller foten periartikulärt. Även intramuskulära eller subkutana former finns.5
  • Intraartikulär form: Vanligaste formen. Drabbar knäet (75-80 %)3,5, höften, fotleden eller axeln. Andra leder kan t.ex. vara temporomandibulära leden.5

Differentialdiagnos

  • Ganglion, hemangiom, synovialsarkom av foten.5
    • Dessa visar dock hög T2-signal.5
  • Fibromatos, xantom, Morton-neurom och vissa desmoidsarkom.
    • Dessa visar dock intermediär T2-signal.5

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

  • Den intraartikulära formen kan orsaka intermittent smärta, hemartros, obehag med upprepad svullnad och minskat rörelseomfång samt upphakningar/låsningar.3,4 
  • Tillståndet kan vara smärtfritt.4
  • Symtomen progriderar långsamt, från 10 månader till 3 år.5 Detta sker framför allt i den extraartikulära formen där en smärtfri massa orsakar hudspänning i fingrar eller tår, vilket gör skor obehagliga.5

Tecken

Rörelse: Den intraartikulära formen kan leda till låsningar och meniskliknande tecken.5

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Indikaiton: Tas initialt.3-5 
Fynd: Slätröntgen kan påvisa cystiska erosioner i cortikalt med tunna sklerotiska gränser i 33 %5 och upp till 50 %3 av fallen. Dessa fynd är vanligare höften p.g.a. dess strama kapsel.3 Cystor i den icke-viktbärande delen av leden, ofta symmetriskt om ledlinjen, eller vid kapselinsertionen, utan kalcifikation, tyder ofta på artikulär jättecellstumär.5 

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: Ska göras i alla fall.3
Fynd: Spridd homogen synovialbaserad process.3 Tumärerna är typiskt isotensa-till-hypotensa relativt till muskler, både på T1-viktad och T2-viktad sekvens.3 

Artroskopi

Artroskopi kan användas både för biopsi till PAD (för fastställande av diagnos) och behandling.3-5

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingen är vanligen operativ. Idag finns även läkemedelsbehandling.1,3-5

Icke-operativ Behandling

Strålning
  • Indikation:
    • Äldre patienter med ett inoperabelt tillstånd.1,3
    • Recidiverande fall.3
    • Betydande extraartikulärt engagemang.3
  • Utfall: Förutom ovanstående indikationer finns det ingen klar fördel att använda strålbehandling utöver kirurgisk behandling.3 Det finns heller ingen fördel med att använda adjuvant strålbehandling.3
Läkemedelsbehandling
  • Indikation: Diffus tenosynovial jättecellstumör.4 Kontakt bör dock tas med sarkomcentrum för diskussion om indikation för sådan behandling.1
  • Läkemedel: Pexidartinib (tyrosinkinashämmare) kan användas för diffus tenosynovial jättecellstumör. Pexidartinib är en oral selektiv CSF-1R-hämmare.4

Operativ Behandling

Synovektomi:
  • Indikation: De flesta fall då tillståndet är progressivt och det finns en risk för destruktion av leden.3
  • Metod: Artroskopisk eller öppen partiell eller total synovektomi.3-5
    • Artroskopisk synovektomi: Indicerat i många fall där man med kan visualisera hela tumören.3
    • Öppen synovektomi: Indicerat om lesionen sträcker sig bortom leden eller intraartikulära områden så som posteriort till PCL.3

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

  • Recidiv.1-3
  • Destruktion av leden.1,3

Prognos

  • Tillståndet är progressivt och kan leda till destruktion av leden.3
  • Recidiv efter operation är vanligt, upp mot 50 %.3

Innehållsförteckning

1. Roos, H., Karlsson, M., Karlsson, J. and Roos, H. (2018). Ortopedi. 1a upplagan.
2. Thompson, S. and Miller, M. (2016). Miller’s review of orthopaedics. 7e upp. Philadelphia: Elsevier, Inc.
3. Peabody, T. and Attar, S. (2014). Orthopaedic Oncology. 1st ed. Springer.
4. Floortje G. M. Verspoor. Tenosynovial Giant Cell Tumours – The good, the bad and the ugly (2018).
5. Gouin, F. and Noailles, T. (2017). Localized and diffuse forms of tenosynovial giant cell tumor (formerly giant cell tumor of the tendon sheath and pigmented villonodular synovitis). Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, 103(1), pp.S91-S97.