Talusfraktur

Synonymer
Språngbensfraktur
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
Fractura ossis tali
Engelska
Talus fracture

BAKGRUND

Definition

Fraktur av talus.

Epidemiologi

  • Står för < 1 % av alla frakturer.1
  • Näst vanligaste tarsusfrakturen efter calcaneusfraktur.1
    • Collum tali utgör 50 % av alla talusfrakturer.1
    • Corpus tali-fraktur utgör 13-23 %.1
    • Processus lateralis-fraktur utgör 10,4 %.1
    • Caput tali-fraktur är den minst vanliga talusfrakturen.1
  • Öppen talusfraktur är ovanligt.3
 

Skademekanism

Allmänt: Talusfraktur uppkommer vanligen vid axialt våld, som fall från hög höjd. Andra orsaker är våld mot bakfoten vid industri- och trafikolyckor, eller vridvåld under idrottsutövning.3
  • Samtidig extension av foten medför fraktur genom collum tali, vilket även kan uppstå vid en fotledsdistorsion och är då den associerade skada som oftast missas (eftersom den är odislocerad).1
Collum tali-fraktur: Uppstår vanligen av högenergivåld genom kraftig dorsiflexion, kombinerat med axiellt våld av foten som leder till att talus bryts mot tibias framkant. Frakturen hamnar mellan den mellersta och bakre ledfacetten. Fortsätter våldet leder detta till att talus subluxerar, först subtalärt, därefter i talocruralleden och slutligen mot os naviculare.1
Caput tali-fraktur: Krosskada via sustentaculum tali, alternativt calcaneus främre ledfacett eller genom axiellt våld via os naviculare. Fraktur på caput tali är ovanlig som isolerad skada men ses ofta tillsammans med subtalär luxation eller skador på laterala kolumnen, som inkluderar cuboideum och MT-4-5.1
Skärningsfraktur i corpus tali: Kraftig dorsalflexion och axiell kompression av foten. Tre olika typer kan ses: coronal-, sagittal- och horisontell skada. Frakturen är ovanlig som isolerad skada utan ses oftast som kombinationsskada.1
Processus lateralis tali-fraktur: Inversion och dorsiflexion av fotleden. Ses bland annat vid snowboardolyckor.1
Tuberculum laterale processus posterioris tali: Ses som avulsionsskada genom traktion i lig. fibulotalare posterius (FTP) vid extrem eversion av foten, alternativt krosskada vid kraftig spetsfot då processus posterior tali kläms mellan calcaneus och tibias bakkant.1
Tuberculum mediale processus posterioris tali: Mycket ovanlig skada som troligen uppstår som en avulsionsskada genom pronation av plantarflekterad fot, vilket leder till tension i bakre delen av lig. deltoideum.1

Patoanatomi

  • Vid luxationsfraktur ses ofta en collum tali-fraktur samt en posterior luxation av corpus tali.1
  • Ju större felställning, desto större risk för avaskulär nekros (AVN) i corpus, som har en känslig blodförsörjning (liksom caput femoris och os scaphoideum).1
    • Kärlförsörjningen går endast genom synovialmembran och ledkapsel.1
 

Klassifikation

Anatomisk klassifikation
Talusfrakturer indelas primärt efter lokalisation, collum-, caput-, corpus tali samt de laterala och posteriora utskotten. Osteochondrala skador indelas efter storlek.

Anatomisk Klassifikation
CollumHawkins 1-4
CaputInget specifik subklassifikation
CorpusOsteochondrala frakturer
  • < 10mm
  • > 10mm
Skärningsfrakturer
  • Coronala
  • Sagitella
  • Horisontella
Komminuta frakturer
ProcessusProcessus lateralis-fraktur – Hawkins 1-3
Processus posterior-fraktur (tuberculum laterale och mediale)

Hawkins-klassifikation (collum tali)
Collum tali-frakturer kan klassificieras enligt Hawkins som baseras på frakturdislokation och  ledkongruens.

Hawkins-klassifikation av Collum Tali-frakturer
Typ 1Odislocerad. 
Typ 2Dislocerad collum talifraktur, kombinerat med subluxation/luxation subtalärt, men med kongruens i talocruralleden.
Typ 3Dislocerad collum talifraktur kombinerat med subluxation/luxation subtalärt och i talocruralleden.
Typ 4(Canale and Kelley): Typ 3 med associerat med subluxation/luxation i talonavicularleden.

Hawkins-klassifikation (pro. lateralis tali)
Annan klassifikation (som skiljer sig från collum tali-frakturer) enligt Hawkins.

Hawkins-klassifikation av Processus Lateralis Tali-fraktur
Typ 1Enkel tvåfragmentsfraktur.
Typ 2 Komminut fraktur.
Typ 3 Slitfraktur från anteroinferiora delen av proc. lateralis.
 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienten upplever smärta och svullnad nedom fotleden med oförmåga att belasta.3

Tecken

Allmänt:
  • Inspektion: Svullnad (stor) nedom fotleden och ibland ses felställning. Huden kan vara mycket spänd och ansträngd. Formförändring av bakfoten föreligger vid luxation eller kraftig frakturfelställning.3 
  • Palpation: Palpationsömhet nedom fotleden.3
  • Rörelse/rörelseomfång: Rörelseinskränkning.1
Collum Tali-fraktur: Lokal ömhet och svullnad. Blåsbildning är vanlig. Dislocerade frakturer kan orsaka lokal hudnekros.1
Caput tali-fraktur: Lokal ömhet och ibland krepitationer. Svullnaden är ofta minimal.1
Processus lateralis tali-fraktur: Lateral smärta i fotleden. Lokal svullnad ses vid sinus tarsi.1
Tuberculum laterale processus posterioris tali:
  • Symptom som vid fotledsdistorsion med posterolateral ömhet.1
  • Aktiv flexion av stortån kan ge smärta genom tension i senan till m. flexor hallucis longus (FHL) vilken rider över frakturen.1
Tuberculum mediale processus posterioris tali: Lokal palpationsömhet posteromedialt i fotleden.1

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal-, sido, vrid-, och hälaxial bild.3
Fynd: Röntgen kan påvisa fraktur men frakturerna kan missas, t.ex. odislocerade frakturer och mindre avulsioner.3
  • Processus lateralis tali-fraktur: Slätröntgen är ofta tillräcklig men frakturen missas ofta.1
  • Tuberculum laterale processus posterioris tali: Lateral projektion kan påvisa frakturen men kan vara svår att skilja från os trigonum. Man kan därför behöva ta en jämförande bild med andra foten då os trigonum förekommer bilateralt i 60 % av fallen.1
  • Tuberculum mediale processus posterioris tali: Kan vara svår att se på slätröntgen men kan förhoppningsvis ses på lateralbilden.1
 

Datortomografi (DT)

Allmänt: DT rekommenderas vid misstanke om fraktur, speciellt inför operation.3
Collum tali-fraktur: DT är oftast nödvändig.1
Caput tali-fraktur: DT för att se förhållanden i ledytorna. Leta efter kombinationsskador mot naviculare och calcaneocuboidleden.1
Skärningsfraktur i corpus tali: DT behövs ofta för att avgöra dislokationsgrad.1
Processus lateralis tali-fraktur: DT kan ge information om eventuell dislokation.1
Tuberculum mediale processus posterioris tali: DT kan behövas för att påvisa fraktur.1

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

Översikt
Misstänkt talusfraktur med felställd bakfot (vid luxation och kraftig initial frakturdislokation) måste handläggas med akut reposition för att minska risk för cirkulationsstörning och hudnekros.3

Reposition1
Collum tali-fraktur (dislocerad)
  • Helt sluten reposition görs genom plantarflexion till exakt läge, annars enligt nedan.
  • Patienten i ryggläge. Assistenten lyfter benet och flekterar knäleden. En minimal incision görs någon cm anteroinferiort om laterala malleolen och en Schantz-skruv skruvas därefter in i det dislocerade corpus tali, precis distalt om ledytan. Med samtidig maximal plantarflexion kan corpus tali vridas in på plats.
  • Perkutant finns möjlighet att därefter stifta via sedvanlig anteromedialt och antingen avvakta att foten sväller av för definitiv kirurgi, alternativt gipsa in foten och låta stiftet utgöra definitivfixation.
 
Handläggning beroende på typ av fraktur
Collum tali-fraktur:
  • Vanligen läggs patienten in och med foten i högläge. Anlägg ett väl-polstrat kompressionsbandage och immobilisera i gipsskena. Om möjligt, överväg fotpump.1
  • Vid bakre dislokation med hudhot (Hawkins typ 3 och 4) bör akut reposition övervägas.1
Caput tali-fraktur:
  • Anlägg dorsal gipsskena.1
  • Ibland inläggningsfall.1
Skärningsfraktur i corpus tali:
  • Kan slutbehandlas från akuten vid acceptabelt frakturläge.1
  • Vid operationsfall erhåller patienten en gipsskena och ordineras högläge.1
Processus lateralis tali-fraktur:
  • Vid acceptabla frakturlägen kan patienten slutbehandlas från akuten.1
  • Annars gipsskena och planering för operation.1
Tuberculum laterale processus posterioris tali:
  • Vid acceptabla frakturlägen kan patienten slutbehandlas från akuten.1
  • Annars gipsskena och planering för operation.1

Icke-operativ Behandling

Allmänt
  • Avulsionsfraktur eller perifer fraktur med ringa dislokation behandlas med underbensgips eller linda i 4 veckor. Belastning tillåts efter förmåga.3
  • Odislocerad fraktur av collum eller corpus tali behandlas med underbensgips. Belastning och rörlighetsträning tillåts efter tidigast 8 veckor.3

Acceptabla Frakturlägen1
Collum tali-frakturOdislocerad fraktur utan ledinkongruens.
Caput tali-frakturLedytehak < 2 mm och subjektivt stabil fraktur.
Skärningsfraktur i corpus taliOdislocerad fraktur med < 2 mm inkongruens i leden.
Processus lateralis tali-frakturHawkins typ 1 och 3 med dislokation < 2 mm.
Tuberculum laterale processus posterioris taliVäsentligen odislocerad fraktur (de flesta).

Collum tali
Indikation: Eventuellt Hawkins typ 1.1 
Metod: Kan behandlas konservativt med gipsstövel utan belastning i 6-8 veckor. Radiologisk kontroll sker efter 2-3 veckor. Många föredrar dock skruvfixation för att kunna mobilisera foten tidigt.1

Caput tali
Indikation: Acceptabelt frakturläge.1
Metod: Gipsstövel utan belastning i 6-8 veckor.1

Skärningsfraktur i corpus tali
Indikation: Acceptabelt frakturläge.1
Metod: Gipsstövel med markeringsgång i 6-8 veckor.1
Uppföljning: Kontrollröntgen efter 2 veckor.1

Processus lateralis tali 
Indikation: Acceptabelt frakturläge.1
Metod: Gipsstövel med markeringsgång i 4-6 veckor.1
Uppföljning: Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden.1

Tuberculum laterale processus posterioris tali
Indikation: Acceptabelt frakturläge.1
Metod: Gipsstövel med markeringsgång i 4-6 veckor.1
Uppföljning: Röntgenkontroll utan gips med läkningsfrågeställning och ställningstagande till definitiv avgipsning efter 4-6 veckor.1

Tuberculum mediale processus posterioris tali
  • Ingen klar behandlingsstrategi finns då skadan är så pass ovanlig. Kontakt med traumacenter kan tas för diskussion.1
  • Eventuellt immobilisering i 3-4 veckor enbart av förnuftsskäl.1

Operativ Behandling

Allmänt
Dislocerade talusfrakturer, utan luxation, bör opereras när mjukdelarna har återhämtat sig efter skadan. Vid det operativa ingreppet reponeras frakturen till exakt läge och fixeras med kompressionsskruvar.3  

Collum tali
Metod: Se tabell nedan.
Postoperativ behandling: Ortos utan belastning till att radiologiska tecken på läkning ses, vanligen efter 8-10 veckor. Det är viktigt att rörelseträna fotleden (utan belastning) p.g.a. stor risk för stelhet.1
 
Behandling enlig Hawkins-klassifikation1
Hawkins typ 1
  • Kan behandlas konservativt med gipsstövel utan belastning i 6-8 veckor. Radiologisk kontroll sker efter 2-3 veckor.
  • Många föredrar dock skruvfixation för att kunna mobilisera foten tidigt.
Hawkins typ 2Öppen reposition och osteosyntes. Inga bevis finns för att tidig kirurgi ger mindre komplikationer varför kirurgin kan genomföras när foten svullnat av.
Hawkins typ 3 och 4
  • Öppen reposition och osteosyntes som vid typ 2-fraktur.
  • Dislokationen av corpus dorsalt kan ge hudnekroser varför dessa frakturer bör reponeras akut vid tältande hud.
  • Kan frakturen inte reponeras slutet bör man överväga akut öppen kirurgi.
 
Caput tali
Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge/subjektivt instabila frakturer.1
Metod:
  • Öppen reposition och osteosyntes via anteromedial incision. Små ledfragment som inte kan fixeras extraheras.1
  • Vid kraftig krosskada med förkortad medial kolumn kan extern fixation med distraktion som sätts talonaviculärt. I förekommande fall kan primär talonaviculär artrodes övervägas.1
Postoperativ behandling: Gipsstövel utan belastning 6-8 veckor.1

Skärningsfraktur i corpus tali
Operativ behandling:Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge (> 2 mm inkongruens). Foten ska vara avsvälld.1
Metod: Vanligen via anteromedial snittföring med osteotomi av mediala malleolen för exponering av talus.1
Postoperativ behandling: Gipsstövel.1
Uppföljning:Endast markeringsgång till radiologiska tecken på läkning.1 Överväg kontrollröntgen efter 6-8 veckor för att utesluta osteonekros.1

Processus lateralis tali 
Operativ behandling:Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge (Hawkins typ 2 eller dislocerade typ 1- och 3-frakturer).1
Metod:
  • Komminuta frakturer och frakturer < 1 cm behandlas med excision av fragmentet.1
  • För större fragment kan öppen reposition och osteosyntes övervägas.1
Postoperativ behandling: Gipsstövel med markeringsgång i cirka 6 veckor.1

Tuberculum laterale processus posterioris tali
Operativ behandling:Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge eller symptomatisk icke-läkning.1
Metod: Excision av fragmentet.1

Operationsmetod

Collum tali-fraktur
  • Anteromedial tillgång fås i intervallet mellan senorna till m. tibialis anterior och extensor hallucis longus (EHL). Via osteotomi av mediala malleolen fås vid behov även tillgång till corpus tali.1
  • Anterolateralt finns samma möilighet men med viss risk för skada på den ytliga grenen från n. peroneus. Osteotomeras laterala malleolen kan den bakre fassetten visualiseras.1
  • Ytterligare en tillgång finns posterolateralt, bredvid Achilliessenan, för skruvfixation efter att frakturen reducerats via anteromedial eller anterolateral snittföring.1
 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Collum tali-fraktur: Vanligaste komplikationen är stelhet och därefter posttraumatisk artros eller osteonekros. Enligt Canale och Kelly noterades.2
  • Hawkins typ 1: 10 % osteonekros.
  • Hawkins typ 2: 50 % osteonekros.
  • Hawkins typ 3: 85 % osteonekros.
  • Hawkins typ 4: 100 % osteonekros.
Caput tali-fraktur: Osteonekros ses i upp till 10 % av frakturerna.
Skärningsfraktur i corpus tali: Hög andel får tibiotalar- och subtalar artros. Osteonekros av talus beskrivs hos uppemot 1/3 av patienter med dislocerad fraktur.
Komminut talusfraktur: Högenergiskada med väldigt dålig prognos. Osteonekros ses i uppemot 90 % av fallen. Överväg primär talektomi och tibiocalcaneär artrodes.
Processus lateralis tali-fraktur: Missade eller obehandlade dislocerade frakturer leder oftast till betydande, långvariga besvär.
Processus posterior tali-fraktur: Symptomatisk icke-läkning finns beskriven. Kan dock vara svåra att radiologiskt skilja från os trigonum.

Prognos

Talusfrakturer leder ofta till minskat rörelseomfång i övre och/eller nedre talära lederna, vilovärk och belastningssmärta.3

Innehållsförteckning

1. Sandersjöö G, redaktör. Ortopediskt traumakompendium. Stockholm: Artmed; 2012.
2. Canale, S. and Kelly, F. (1978). Fractures of the neck of the talus. Long-term evaluation of seventy-one cases. The Journal of Bone & Joint Surgery, 60(2), pp.143-156.
3. Roos, H., Karlsson, M., Karlsson, J. and Roos, H. (2018). Ortopedi. 1a upplagan