Tågång, Habituell (Barn)

Synonymer
Idiopatisk tågång, vanemässig tågång
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
-
Engelska
Habitual toe walking, idiopathic toe walking

BAKGRUND

Definition

Tågång som inte beror på underliggande neurologiska tillstånd eller en kort Achillessena. Förekommer ofta när barnet börjar gå.1

Epidemiologi

  • Habituell tågång är den vanligaste orsaken till tågång.3,4
  • Debuterar i samband med gångdebuten (i åldrarna 10–18 månader).3,4,6
  • Det är oklart hur vanligt tillståndet är men det är inte helt ovanligt.3,4
  • Kan vara associerat med många olika tillstånd så som autism.2

Etiologi

Orsaken är okänd (idiopatisk).3-5 Föreslagna orsaker inkluderar defekt i den sensoriska processen, avvikelser i underliggande muskelfibrer och en möjlig genetisk komponent.5

Differentialdiagnoser

  • Cerebral pares: Barnet har en spastisk tågång.2-4
  • Duchenne-muskeldystrofi: Tågång till följd av muskeldystrofi.2-4
  • Charcot-Marie-Tooth-sjukdom (CMT).2-4
  • Kort Achillessena.3,4

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

  • Symmetrisk tågång där barnet känner sig ”säkrare” på att gå på tå och väljer därför omedvetet detta gångsätt.3,4
  • Barnet kan stå på hela foten, om ingen Achillessenekontraktur uppstått.3-5

Tecken

Allmänt: Det finns inga tecken till neurologisk sjukdom.1,3,4
Inspektion:
  • Leta efter tecken på spasticitet då barnet går.3,4
  • Vid habituell tågång är inte Achillessenan förkortad och barnet har normal rörlighet i fotleden medan de med kort Achillessena inte kan dorsalflektera foten. Barnet kan därför stå stilla med foten i golvet samt klarar av att gå på hälarna en kort stund.1,3,4
Rörelse
  • Rörelseomfånget i fotleden och foten är normalt.1,3,4,6 Rörlighetenundersöks med foten i neutralt läge (icke-everterad, då dorsalextensionen falskt förbättras).3,4 Vid minskad dorsalflexion av fotleden är det viktigt att avgöra om en möjlig kontraktur är orsakad av endast en gastrocnemiuskontraktur eller kontraktur av hela gastrocnemius-soleus-komplexet.5
    • Ihållande begränsning av dorsalflexionen vid knäextension och knäflexion tyder på kontraktur av gastrocnemius-soleus-komplexet.5 
    • Spetsfotsställning som förbättras vid knäflexion tyder på gastrocnemiuskontraktur.5

Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den

tågång
Tångång p.g.a. kort Achillessena.
tågång


UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Röntgen är inte indicerat.3,4

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Allmänt:
  • Behöver ingen speciell behandling i de flesta fall då habituell tågång ofta försvinner spontant i 5-8 årsåldern utan behandling.1-6
  • Behandling bör övervägas vid ökande kontrakturer i hälsenan, eller om tillståndet inte försvinner spontant före skolåldern.3,4
  • Det finns olika icke-operativa behandlingsalternativ som inkluderar tänjning, fysioterapi och seriegipsning.3,4
Förlopp: Om tågången fortsätter efter 2-3 års ålder bör man utesluta neuromuskulära orsaker eller en kort Achillessena.3-5

Icke-operativ Behandling

Observation/expektans
Indikation: Initialt i alla fall.1,2 
Metod: Expektans, då tillståndet normaliseras spontant.1 Det går att kontrollera tillståndet efter 1-2 år för att utesluta kontrakturutveckling.3,4

Gipsbehandling
Indikation: Om man väljer att behandla istället för att vänta på spontan förbättring (enligt ovan) gäller nedanstående:
  • Tågång hos barn äldre än 2 år som kan dorsalflektera bortom 0°.5
  • Ökande kontrakturer i hälsenan, eller om tillståndet inte försvinner spontant före skolåldern.3,4
Metod: Gipsbehandlingen utförs med seriegipsning.2-4 En gipsstövel anläggs i maximal dorsalflexion i fotleden. Man byter gipset en gång i veckan så att graden av dorsalflexion ökar gradvis. Mellan gipsbyten kan barnet gå med ”gipsskor”. Seriegipsningen pågår under 3-6 veckor.3-4

Töjningsbehandling av Achillessenan
Indikation: Endast vid kort Achillessena men inte vid habituell tågång med normal dorsalflexionsförmåga i fotleden.3,4
Metod: Instruktioner för töjning ges av fysioterapeut. Töjningen kan sedan skötas av föräldrarna.3,4 Exempel på övningar kan vara:
  • Att barnet står med framfoten på en låda eller ett trappsteg så att hälen kan pressas ned.3,4
  • En annan övning är att barnet lutar sig mot en vägg eller liknande, står med fötterna ihop och riktade framåt, knän och höfter sträckta. Ytterligare töjning uppnås genom att öka avståndet till väggen.3,4

Ortosbehandling
Indikation: Tågång hos barn äldre än 2 år som kan dorsalflektera bortom 0°.5 Ortosbehandling används dock inte i Sverige vid habituell tågång.

Operativ Behandling

Kort Achillessena eller tilltagande kontraktur
Indikation:
  • Barn äldre än 2 år med en fixerad equinuskontraktur (spetsfotsställning).5
  • Utebliven förbättring av icke-operativ behandling där foten inte kan dorsalflektera till en rät vinkel (0°).2-5
Metod: Kirurgisk förlängning av Achillessenan (tenotomi) som utförs perkutant via 2 eller 3 minimala incisioner.2-5
Postoperativ behandling:
  • Barnet immobiliseras med gipsstövel i 5-6 veckor.1,3,4 
  • Efter avgipsning gäller fri mobilisering samt fysioterapi. Ofta kan dock barnet inte gå på tå de första månaderna postoperativt till att gastrocnemius och soleus återvinner sin styrka.3,4
Uppföljning: Barnet bör följas upp i minst 6-12 månader för att se så att tillståndet inte recidiverar samt för att se om det skett en överförlängning av senan.3,4

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Achillessenekontraktur: Tågången kan i sällsynta fall leda till att en fixerad kontraktur.3,4
Bakfotsvalgus: Kan uppstå efter en långvarig spetsfotskontraktur.3,4
Recidiv efter kirurgisk förlängning: Risken för recidiv är låg. Om dock kontraktur återkommer efter operation bör man göra en ny diagnostisk bedömning med avseende på neuromuskulär sjukdom eller intraspinal patologi som man inte påvisat tidigare.3,4
Överförlängning efter kirurgisk förlängning: Kan leda till bestående försvagning av plantarflexionsförmågan.3,4

Prognos

  • Tillståndet normaliseras spontant, då ofta i skolåldern (5-8 årsåldern).1,6
  • Man kan betrakta barnet “botat” om den slutat gå på tå av sig själv och som går på hela foten i över 2 år. Sena recidiv är osannolika.3,4
  • Kvarstående tågång efter 8 års ålder kan tyda på en kort Achillessena.3,4

Innehållsförteckning

1. Düppe, H., Ohlin, A. (2007). Danielssons och Willners Barnortopedi. Lund: Studentlitteratur.
2. Thompson, S. and Miller, M. (2016). Miller’s review of orthopaedics. 7e upp. Philadelphia: Elsevier, Inc.
3. Schwentker EP. Toe walking. eMedicine, July 13, 2004. www.emedicine.com
4. Deborah M, Eastwood F.R.C.S, Malcom B, Menelaus F.R.A.C.S, Robert V, Dickens F.R.A.C.S, Nigel S, Broughton F.R.C.S, William G, Cole M. Idiopathic toe-walking: Does treatment alter the natural history. J of Ped Orthop 2000; 9: 47-9. PubMed
5. Boyer, M. (2014). AAOS comprehensive orthopaedic review 2. Rosemont: American Academy of Orthopaedic Surgeons.
6. Roos, H., Karlsson, M., Karlsson, J. and Roos, H. (2018). Ortopedi. 1a upplagan