Ryggradskada, Cervikal, Översikt

Synonymer
Halsryggskada, halskotpelarskada
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
-
Engelska
Cervical spine injury

BAKGRUND

Epidemiologi

  • Halsryggraden och övergående bröst-ländrygg drabbas oftare av skador än övriga delar av ryggraden
  • Uppstår vanligen sekundärt till högenergitrauma så som trafikolycka (45 %) och fall från höjd (20 %). Andra orsaker är idrott (15 %) och aktivitet under dykning (15 %)
  • Neurologiska skador uppstår i 40 % av patienterna med halsryggskador
  • Mellan 19-51 % av ryggmärgskadorna involverar halsryggen
    • Ryggmärskador är vanligare vid lägre än högre halsryggskador/dislokationer
  • Cirka 2-6 % av traumapatienterna får halsryggskador
  • 20 % av traumapatienterna som har fokala neurologiska bortfall har en associerad halsryggskada

Skademekanism

  • Trafikolyckor (primärt unga patienter), fall (primärt hos äldre patienter), dykolyckor och trubbigt våld
  • Orsakas av forcerad flexions- eller extensionsrörelse i halsryggen eller kombinationer av flexions-extensionsrörelser som ohämmade decelerationskrafter (e.g. vid pisksnärtsvåld), med eller utan distraktion eller axial kompression
  • Flexions-extensionsvåldet kan ske vid olika grader av rotation, vilket påverkar skadornas utseende
  • En annan skademekanism är axial kompression, e.g. vid dykning på för grunt vatten

Patoanatomi

  • Flexionsvåld: Kan ge upphov till främre subluxation med ligamentskador, bilateral facettledsluxation, den vanliga kilformade kotkroppsfrakturen eller snett förlöpande spinalutskottsfrakturer
    • Flexion och samtidig rotation kan leda till en unilateral facettsledsluxation
  • Extensionsvåld: Kan ge upphov till tårdroppsfraktur i främre nedre delen av kotkroppen samt bågfrakturer. Densfrakturer kan uppstå både vid flexionsvåld och extensionsvåld
  • Axial kompression: Åstadkommer sannolikt sprängfrakturer (burstfrakturer) av olika svårighetsgrad

Klassifikation

  • C0-C2-skador indelas i frakturtyper, vilka kan subklassificeras
  • C3-C7-skador klassificeras efter skademekanism

KLINISKA MANIFESTATIONER

Översikt

  • Cervikala ryggradsskador ska alltid misstänkas i fall av direkt eller indirekt trauma mot halsryggen och där symtom förekommer i form av lokal nacksmärta, rörelsesmärta i nacken eller neurologiska symtom i en eller båda armarna och/eller benen
  • Vid medvetslöshet efter skalltrauma ska halsryggsskada misstänkas till att motsatsen har bevisats. Detta gäller även för multitraumapatienter
  • Vid ovanstående fall ska halsryggen immobiliseras i hård halskrage till instabilitet uteslutits
  • Det är viktigt att fort göra en neurologisk bedömning med dokumentation av eventuellt neurologiskt bortfall
  • Status ska tas och dokumenteras upprepade gånger första dygnet

Status

Inspektion: Felställning, svullnad, hematom
Palpation: Lokal ömhet där bakre medellinjeömhet är av stor vikt
Cirkulation: Monitorera cirkulation och andning/syresättning. Med ryggmärgsskada ses ofta hypotoni och lungdysfunktion med hypoxi
Neurologisk undersökning: Neurologstatus i en multitraumasituation blir ofta mer översiktligt varför undersökningen ofta får upprepas. Skilj mellan komplett och inkomplett ryggmärgsskada. Kriterierna för dessa skador baseras på kvarvarande sensorisk och/eller motorisk funktion inom sakrala segment:
  • Inkomplett skada: Föreligger om motorisk eller sensorisk restfunktion finns kvar i de lägsta sakrala segmenten
  • Komplett skada: Föreligger om det inte finns någon sakral restfunktion 

Manifestationer Beroende på Cervikal Nivå
Komplett tvärsnittslesion ovanför C4-segmentetAndningsförlamning där den skadade avlider på olycksplatsen
Komplett tvärsnittslesion i nivån C4-Th1Tetraplegi
Komplett tvärsnittslesion nedanför nivån C4-Th1Paraplegi

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Indikation: Förstahandsval för lågriskgrupper utan neurologiska symtom
Projektioner: Lateral, gapande frontal, frontal och sned lateral
  • Provokationsbilder kan ibland vara ett komplement, tidigast några veckor efter trauma, för information om eventuell instabilitet och då vid konstaterad subluxationsskada i nedre halsrygg

Datortomografi (DT)

Allmänt: Sker vanligen som spiral-DT med tunna snitt
Indikation:
  • Ska utföras för att kartlägga fraktur och/eller luxation-subluxation. Det är speciellt nödvändigt att få bra kartläggning av C7-Th1-nivån som normalt är ganska besvärlig att framställa
  • DT är ett komplement bl.a. vid densfraktur och facettledsluxation samt vid skador i nedersta halsryggen
  • Skador på ligamentkomplex får ofta bedömas indirekt e.g. genom ökade avstånd mellan definierade anatomiska strukturer, såsom spinalutskott. ledytor etc.
  • Prevertebral mjukdelssvullnad indikerar instabil halsryggsskada. Vid undersökning anses upp till 4 mm mjukdelstjocklek vara normal på C3-nivå med > 7 mm anses patologiskt och ska utredas med MRT

Nexuskriterierna
Avvakta med DT för en patient som inkommit med misstänkt halsryggskada vid:
  • Avsaknad av bakre medellinjeömhet
  • Ej intoxikerad patient
  • Vaken och medverkande patient
  • Avsaknad av fokalneurologi
  • Avsaknad av annan distraherande smärtande skada

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT är ett komplement vid misstänkta intraspinala mjukdelsskador, diskskador, rotpåverkan, rvyggmärgsödem och ligamentskador

HANDLÄGGNING

Akut Behandling

Allmänt:
  • Halsryggen ska alltid stabiliseras vid multitrauma (då andra skador kan maskera halsryggsskador) och immobiliserande halskrage ska behållas på till halsryggen radiologiskt är frikänd
  • Luftvägar säkras och adekvat cirkulation säkerställs
  • En nackskadad patient ska förflyttas med största försiktighet och framför allt ska flexion i halsryggen undvikas. Förflyttning sker med halsryggen i det läge patienten själv spontant har intagit och som ger minsta möjliga besvär. Lätt extension genom försiktgt manuellt drag i huvudet i samband med förflyttning minskar risken för ytterligare skador på nervvävnad
  • Vid ryggmärgspåverkan erhåller patienten KAD
Läkemedel:
  • Ge syrgas vid neurologisk påverkan
  • Behandla hypovolemi och hypotoni orsakat av neurogen chock (hypotoni, bradykardi, varm hud) med inotropt stöd
  • Patienten bör ha förlängd trombosprofylax vid ryggmärgskada

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Allmänt:
  • Tromboembolism (DVT/LE): Vid ryggmärgskada bör patienten ha förlängd trombosprofylax. Överväg kompressionsstrumpor
  • Trycksår: Inte ovanligt. Framför allt ryggmärgsskadade och multipelskadade patienter
  • Ulcus: Vanligt och beror dels stresspåverkan men även på tarmparalys
  • Obstipation: Beror på tarmparalys
  • Ryggsmärtor: Förekommer framförallt vid frakturer nedom Th10
  • Ryggmärgskador och cauda equina-påverkan: Ger multipla problem som motorikstörningar av olika grader, sakrala skador (urinretention, avföringsinkontinens, sexualfunktionsrubbningar) samt smärtproblematik
  • Autonom dysreflexi: Beroende på sympatisk överaktivitet, kan ses efter en månad och kan vara livshotande
Vid icke-operativ behandling: Försämrat frakturläge med risk för neurologisk försämring vid mobilisering utan adekvat yttre stöd vid instabil kotfraktur
Efter operativ behandling:
  • Infektioner: Sena infektioner kan vara svåra att diagnosticera. Lätt värk som stegras tillsammans med en måttlig CRP-stegring kan bero på lågvirulent infektion
  • Iatrogena ryggmärgsskador är ovanliga men förekommer

Visa/dölj referenser

Referenser