Plantarfasciepati

Synonymer
Plantar fasciit, plantar fascios
Andra stavningar
Plantarfasciopati, plantarfasciit, plantar fasciepati, plantarfascios
Latin/Grekiska
Fasciitis plantaris
Engelska
Plantar fasciitis, plantarfasciepathia, plantarfasciopathia

BAKGRUND

Definition

Smärta under hälen orsakad av degenerativ irritation/tendinos vid infästningen av plantarfascian (plantara aponeurosen) på processus medialis tuberis calcanei.

Epidemiologi

Vanlig orsak till hälsmärta. Drabbar människor i alla åldrar men är vanligast ≥ 40 års ålder. Vanligt tillstånd bland löpare och militärpersonal.

Etiologi

Orsaken är ofta oklar och är troligtvis multifaktoriell. Riskfaktorerna kan brett delas in i extrinsiska (yttre) riskfaktorer och intrinsiska (inre) riskfaktorer.

Predisponerende Faktorer för Plantarfasciepati
Extrinsiska (yttre) riskfaktorer
  • Träningsfel: Hård belastning kombinerat med dåliga skor på hårt underlag
  • Att gå på hårt underlag
  • Att gå barfota
  • Långvarig överbelastning/stående/viktbärande
  • Otillräcklig stretchning
  • Dåliga skor
  • Aktiviteter som löpning och hoppning/idrottsaktiva (långdistanslöpning)
Intrinsiska (inre) riskfaktorer
Strukturella riskfaktorer
  • Pes planus (plattfot, lågt fotvalv), pes cavus/excavatus (hålfot, högt fotval), överpronation
  • Benlängdsdiskrepans (anisomeli), lateral tibial torsion/vridning, femoral anteversion
Funktionella riskfaktorer
  • Åtstramning i hamstrings, gastrocnemius, soleus och hälsenan
  • Nedsatt dorsalextension i fotleden.
  • Svaghet i gastrocnemius, soleus och intrinsiska fotmuskler
Degenerativa riskfaktorer
  • Hög ålder, atrofi av hälfettskudden, partiell bristning i fästet
Annat
  • Obesitas, vävnadstyp HLA-B27 (Mb Bechterew och andra spondyloartriter)
 

Patogenes

Antas uppstå p.g.a. repetitiv mikrotrauma. Plantarfasciepati är delvis associerat, men inte synonymt, med hälsporre. Många asymptomatiska patienter har hälsporre medan många patienter med plantarfasciepati inte har hälsporre.

Patoanatomi

Icke-inflammatorisk degeneration av plantarfascians tendinösa infästning i calcaneus.5

Differentialdiagnoser

Calcaneusfraktur: Stressfraktur (dock inte vanligt) eller traumatisk fraktur.
Nervinklämningar: Medialt på hälen (n. tibialis posterior och grenar från nerven), tarsaltunnelsyndrom.
Skada på hälkudden: Patienterna har då mer diffus smärta rakt under hälen vilket gör att diagnosen är svår att ställa kliniskt.
Annat: Tibialis posterior-sendysfunktion (progressiv plattfot), bencysta, tumör, osteomyelit, calcaneal apofysit (smärtan sitter dock längre bak).

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Allmänt: Tillståndet kan bli långvarigt men är ofta självläkande inom cirka 2 år. Ibland debuterar tillståndet spontant, men oftast efter ändrad aktivitetsnivå.5
Belastningssmärta: Centralt under hälen vilket gör det svårt att belasta med foten. Värk även efter belastning. Patienten kan dock ha väldigt varierande symtom där vissa kan ha lättare obehag vid e.g. löpning och vissa kan kraftig smärta som gör det omöjligt för patienten att arbeta eller idrotta. Vanligen föreligger igångsättningssmärta efter vila.5 Belastas foten under dagen ökar smärtan igen och kan då bli så intensiv att den helt hindrar belastning. Ibland upplever patienten även stelhetskänsla.5
Morgonsmärta: Kan vara uttalad och då vid första stegen på morgonen. Smärtan är ofta kombinerad med stelhet.

Tecken

Inspektion: Ofta ses noteras en bakfotsfelställning, så som planovalgus eller cavovarus, samt en stram hälsena.5
Palpation: Tydlig tryckömhet/palpationsömhet vid plantarfascians infästning, över främre (mediala) delen av hälbenet (medioplantart). Patienten kan även diffus ömhet över plantarfascian, dock mindre vanligt. Smärtan kan förstärkas vid kraftigt dorsalflexion av tårna.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kriterier

Klinisk diagnos. Behövs ingen radiologisk undersökning.

Slätröntgen

RTG är inte nödvändig för att ställa diagnosen. Görs för att utesluta stressfraktur i calcaneus. Kan ibland påvisa en hälsporre (sekundärt till inflammationen) som dock inte bidrar till diagnosen eller ändrar behandlingen.

Annan Undersökning

MRT eller ultraljud: Kan påvisa inflammatoriska förändringar men undersökningarna är inte nödvändiga.

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Bättre skor och skoinlägg kombinerat med fysioterapi/träning leder till förbättring hos de flesta patienter. Eventuell påvisad hälsporre inte påverkar behandlingen.5

Icke-operativ Behandling

Egenbehandling
Bättre skor: Stötdämpande skor med ger bra fotvalv i skon motverkar utsträckning och drag av senplattan.
Avlastning: Avlastande inlägg (hälkil, hälsporrekil)/specialsula med U-formig utskärning för den smärtande belastningspunkten eller hälkudde/skålformad hälkopp finns att köpa på apotek eller i sjukvårdsbutiker. Finns även inlägg via ortopedteknisk avdelning för att såväl avlasta ömmande partiet som att stödja hålfoten, t.ex. formgjutna inlägg.
Alternativ träning: Patienter bör minska löpträning/långvarig jogging/gång på hårt underlag till förmån för t.ex. simning eller cykling. Sedan kan patienten successiv återgång till önskad aktivitet med inlägg.5
Stretchning: Stretching av plantarfascian genom att dorsalflektera tårna samt stretchning av benmuskulaturen, framför allt efter aktivitet.
Tejpning: Patienten kan tejpa (idrottstejp eller liknande) runt hälen dorsalt och under foten för att få fotvävnaden förskjutas medialt.
Övervikt: Be patienten försöka gå ner i vikt om indicerat.5

Farmakologisk behandling
NSAID:
  • Oselektiva: Initialt ofta mycket smärtsamt tillstånd som lindras med NSAID:
    • Diklofenak (Diklofenak) 50 mg x 3.
    • Ketoprofen (Orudis) 100 mg x 2.
    • Naproxen (Naproxen) 500 mg x 2.
  • COX-2-hämmare:
    • Celecoxib (Celebra), e.g. 100 mg x 2 i 7-10 dagar.
    • Etoricoxib (Arcoxia) e.g. 90 mg x 1 i 7 dagar.
Lokal steroidinjektion:
  • Ska undvikas att användas tidigt och kan istället prövas vid mycket långdragna/uttalade besvär. Kortisoninjektion bör dock undvikas, då detta ökar risken för ruptur av plantarfascian och hypotrofi av fotsulans fettkudde.5 
  • Om kortisoninjektionen lyckas kan den ge god effekt, ofta så att patienten får långvarig symtomlindring eller att de blir helt bra. Själva injektionen ges samtidig med lokalanestetikum och sker från medialsidan. Man kan ofta behöva ge 2-3 injektioner men > 3 kortisoninjektioner rekommenderas inte.

Fysioterapi
Tejpning: Fysioterapeuten kan hjälpa till och ge instruktioner om tejpning. Tillståndet behandlas då med en serie tejpningar av foten/fotsulan, där man under en period på 6 veckor var vecka tejpar upp fotsulan mer och mer. Tejpen ersätts sedan med ett formgjutet inlägg, tillverkat i det sluttejpade läget.5 
Träning: För att bygga upp musklerna i foten, ge råd om löpteknik (där hälen skall sättas i först), ge råd om övningar.

Stötvågsbehandling (ESWT)
Indikation: Kan prövas efter att andra icke-invasiva, beprövade åtgärder inte haft effekt.
Mekanism: Högtrycksljudvågor skjuts mot vävnaden som:
  • (1) stimulerar blodflödet för ett positivt immunsvar.
  • (2) skadar på nytt vävnaden för att stimulera läkning.
  • (3) stänger av de neuronala smärtbanorna genom att stötvågorna slår ut nerven.
Effekt: ESWT en icke-invasiv behandling med få biverkningar. Studierna har visat blandade resultat men pekar mot tillfredsställande kortsiktig effekt då det saknas studier på långtidseffekt.

Operativ Behandling

Indikation: Ovanligt och är indicerat vid enstaka svåra och långdragna fall.5
Metod:
  • Tenotomi (avskärning av plantarfascian): Vid detta ingrepp skär man av mediala 2/3 av plantarfascian cirka 2 cm distalt om fästet på calcaneus.5
  • Skarifiering av plantarfascian: Detta är en alternativ operation.5
Utfall: Tenotomi kan ha god effekt. Dock är utfallet av operation generellt osäkert.5

FÖRLOPP OCH PROGNOS

Förlopp

Besvären kan ofta vara långdragna.

Prognos

Plantarfascios kan vara svårbehandlad i början men tillståndet har god prognos och läker i regel ut spontant inom 1-2 år. Enstaka patienter får långdragna, svårbehandlade besvär.5

Innehållsförteckning

1. Goff JD, Crawford R. Diagnosis and treatment of plantar fasciitis. Am Fam Physician 2011; 84: 676-82. American Family Physician
2. Emedicine.medscape.com. (2016). Plantar Fasciitis: Background, Anatomy, Pathophysiology. [Hämtat 10 juni 2016]
3. Yin MC, Ye J, Yao M, et al. Is Extracorporeal Shock Wave Therapy Clinical Efficacy for Relief of Chronic, Recalcitrant Plantar Fasciitis? A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Placebo or Active-Treatment Controlled Trials. Arch Phys Med Rehabil. 2014 Aug;95(8):1585-1593.
4. Gollwitzer H, Saxena A, DiDomenico LA, et al. Clinically relevant effectiveness of focused extracorporeal shock wave therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis: a randomized, controlled multicenter study. J Bone Joint Surg Am. 2015; 97: 701-8. PMID: 25948515
5. Roos, H., Karlsson, M., Karlsson, J. and Roos, H. (2018). Ortopedi. 1a upplagan