PIP-ledsluxation

Synonymer
Fingerledsluxation, PIP-led
Andra stavningar
PIP-ledluxation
Latin/Grekiska
-
Engelska
Proximal interphalangeal joint dislocation

BAKGRUND

Definition

Luxation av PIP-leden med skador på PIP-ledens ligament. 

Epidemiologi

  • Relativt vanlig skada, e.g. vid bollspel. Vanligaste fingerledsluxationen.1
  • Oftast drabbas PIP-leden i lillfingret.1
  • En stor del uppkommer som inkomplett skada (speciellt vid bollsport).1
  • Total ruptur av kollateralligamenten och volarplattan förekommer också (50 % förekommer i långfingret och därefter ringfingret).1

Relevant Anatomi

PIP-leden stabiliseras av en ligamentär konstruktion på sidorna bestående av kollateralligamenten (proprius- och accessoriuskomponenter) och volart bestående av fibrocartilago volare (volara plattan).2

Skademekanism

Dorsal luxation: Uppkommer vid kraftig hyperextension kombinerat med lateral deviation, eventuellt samtidigt med axiellt våld mot semiflekterat finger. Vanligt är våld mot fingret av boll (handbollsspel) eller vid fall.1
Lateral luxation: Uppkommer av vridvåld kombinerat med sidodeviationsvåld/sidovacklingsvåld.1

Patoanatomi

Dorsal luxation: Det är en av de vanligaste luxationerna och vid traumat rupturerar volarplattan, eventuellt i kombination med avulsionsfraktur och/eller kollateralligamentskada.1
  • Mellanfalangen luxerar dorsalt (och/eller ett ulnarvinklat läge) i förhållande till proximala falangen.1
  • Om luxationen inte går att reponera kan detta bero på att caput på den proximala falangen fångas in mot volarplattan, ett kollateralligament eller FDP-senan.1
  • Luxationsfrakturer förekommer där fragmentet ibland kan vara minimalt.1
  • Skada på extensonsormekanismen kan i undantagsfall uppkomma, varvid de transversella retinaklen på båda sidor kan rupturera. Med tiden glider de laterala banden dorsalt, vilket långsiktigt kan ge en svanhalsdeformitet.1
Volar luxation: I sällsynta fall uppstår volar luxation av mellanfalangen, vilket innebär stor risk för avrivning av extensorsenans fäste dorsalt på mellanfalangens bas.1
Lateral luxation: Luxationen innebär, i avsaknad av fraktur, att det förutom en collateralligamentskada också föreligger en, åtminstone partiell, ruptur av volarplattan.1

Klassifikation

  • Komplett kollateralligamentskada.1
  • Dorsal luxation.1
  • Volar luxation.1
  • Rotatorisk volar luxation.1
 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta, deformitet.1

Tecken

Inspektion: Svullnad, vanligen klar felställning och då vanligen hyperextensionsställning (dorsal luxation). Ofta har dock patienten reponerat skadan själv vid inkomsten till akuten.1
Palpation: Lokal ömhet.1
Rörelseomfång: Oförmåga till flexion i leden. Kvarstående instabilitet är ovanligt efter reposition vid egentlig/ren luxation. Vid luxationsfraktur så är instabiliteten det främsta problemet.1

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal och lateral.1
Fynd:
  • Kan påvisa eventuellt slitfragment motsvarande volarplattans fäste proximalt-volart på mellanfalangen.1 Denna avulsion ses ofta vid Vid hyperextensionsvåld.2
  • Sesamben i ledspringan vid en icke-reponerbar luxation talar för att volarplattan är inslagen i leden.1
  • Kongruens på laterala projektionen används för att upptäcka  kvarstående subluxation.1
  • Vid lateral luxation är det viktig att detektera eventuella condylskador.1

Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den

PIP-ledslux-dorsal-lat-bild
Dorsal PIP-ledsluxation (lateral bild).
PIP-ledslux-dorsal-lat-bild


HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

  • Reponeras med eller utan ledningsanestesi.1
  • Vid frakturassocierad subluxation sätts en volar skena med handen i immobiliseringsställning.1
  • Vid stabil reposition gäller konservativ behandling.1
  • Vid svårreponerad/instabil luxation eller frakturassocierad subluxation planeras patienten för en operation.1
 
Sluten Reposition i Fingerbasanestesi
  • Omdelbar reposition går oftast lätt (ibland t.o.m. utan LA) genom traktion i fingrets längsriktning. Kontrollera sidostabiliteten efteråt. Röntgen skall alltid tas postrepositionellt
  • Om skadan är stabil immobiliseras fingret i 20-30° flexion i 7 dagar
  • Vid instabil skada och eventuellt benfragment fixeras fingret med extenssionblock, eventuellt transfixation eller eventuellt öppen reposition
  • Vid kompletta ligamentskador med sidoinstabilitet immobiliseras fingret i en fingerskena eller tvåfingerförband (tvillingförband) i 3 veckor
  • Efter reposition bör extensorfunktionen i PIP-leden kontrolleras (med belastning), så att extensorsenans fäste på mellanfalangens bas inte har släppt
  • Som efterbehandling (både efter konservativ eller kirurgisk åtgärd) bör alla patienter vid avgipsning få remiss till arbetsterapeut för rörelse- och styrketräning
 

Icke-operativ Behandling

Dorsal luxation
Indikation: Sidostabilitet efter reposition.1,2
Metod:
  • Alternativ 1:
    • Tvåfingerförband (tvillingförband) i 2-3 veckor.1 Det skadade fingret kopplas till intilliggande finger med hjälp av tejpslyngor. Det är viktigt att fingrarna i bandaget åtskiljs av en kompress eller liknande för att undvika maceration av huden mellan fingrarna.2 
      • Uttalad svullnad och ömhet/smärta vid stabilitetstest tyder på partiell kollateralligamentskada vilket kan immobiliseras i gips 1-2 veckor först och därefter tvillingförband.1,2 NSAID kan vara av värde.2 Patienten bör informeras om att lokal ömhet och svullnad kan kvarstå under 6-12 månader.2
    • Extensionsförhindrande bandage (s.k. extensionblock) dorsalt med leden i 70° flexion, tillåtande flexion men hindrande ytterligare extension är ibland en möjlig konservativ behandlingsform.1
  • Alternativ 2: Gipsa 2 veckor innan mobiliseringsfasen, vilken innebär 3 veckor i interdigital fixation. Återbesök vid avgipsning. Remiss till arbetsterapeut för handträning.1
Uppföljning:
  • Det rekommenderas att patienten kontrolleras kliniskt och radiologiskt efter cirka 10 dagar för att se att leden inte reluxerat.2 Ofta utförs dock endast en klinisk kontroll efter 7-10 dagar.
  • Alla patienter bör få remiss till arbetsterapeut för rörelse- och styrketräning.1

Lateral luxation
Indikation: Enbart ligamentär skada eller mycket litet avulsionsfragment.1
Metod: Gips i 1-2 veckor.1
Uppföljning:
  • Det rekommenderas att patienten kontrolleras kliniskt och radiologiskt efter cirka 10 dagar för att se att leden inte reluxerat.2 Ofta utförs dock endast en klinisk kontroll efter 7-10 dagar.
  • Återbesök efter detta med anläggande av interdigital fixation i 2-3 veckor.1
  • Alla patienter bör få remiss till arbetsterapeut för rörelse- och styrketräning.1
 

Operativ Behandling

Allmänt
Indikation:
  • Interposition av ligamentrester, FDP-senan eller volara plattan (fibroartilago volare) i leden vilket omöjliggör korrekt läge vid sluten reposition.1
  • Benfragment på mer än 1/3 av ledytan.1
  • Volar frakturassocierad subluxation.1
  • Misstanke på extensorsenruptur krävs operativ åtgärd för undvikande av s.k. Boutonnièredeformitet.1
Metod:
  • Vid interposition: Operativ exploration.1
  • Vid benfragment: Sluten elller öppen reposition och transfixation med stift.1
 
Dorsal luxation
Indikation: Större fraktur med dorsal subluxation.1
Metod: Temporär artrodes i 3 veckor eller stiftfixation av fragmenten, framför allt med mindre fragment.1
Postoperativ behandling: Skyddande skena. Under fixationstiden bör leden skyddas med gips eller liknande.1
Uppföljning:
  • Återbesök efter 3 veckor med stiftextraktion.1
  • Därefter läggs skena som förhindrar översträckning ytterligare 2 veckor, eventuellt extensionsförhindrande bandage (s.k. extensionblock) dorsalt med leden i 70° flexion.1
  • Alla patienter bör få remiss till arbetsterapeut för rörelse- och styrketräning.1
 
Lateral luxation
  • Indikation: Större ledytebärande fragment (> 1/3).1
  • Metod: Enligt nedan.1
  • Uppföljning: Enligt nedan.1
 
Volar frakturassocierad subluxation
Metod: Sluten reposition och temporär artrodes, eventuellt kompletterat med interfragmentärt stift.1
Postoperativ behandling: Skydda artrodesen med yttre skena.1
Uppföljning:
  • Avlägsna skena och stift efter 3 veckor. Därefter tvillingförband 2 veckor.1
  • Alla patienter bör få remiss till arbetsterapeut för rörelse- och styrketräning.1
 

Prognos

Prognos

  • Lokal ömhet och svullnad ofta kvarstår under mycket lång tid, 6-12 månader.1
  • Det är inte ovanligt med viss kvarstående rörelseinskränkning och svullnad.1
  • Kvarstående instabilitet är ovanlig vid egentlig/ren luxation.1

Innehållsförteckning

1. Sandersjöö G, redaktör. Ortopediskt traumakompendium. Stockholm: Artmed; 2012.
2. Lundborg, G. and Björkman, A. (2015). Handkirurgi. 3 upplagan. Lund: Studentlitteratur.