PIP-ledsluxation

Synonymer
Fingerledsluxation, PIP-led
Andra stavningar
PIP-ledluxation
Latin/Grekiska
-
Engelska
Proximal interphalangeal joint dislocation

BAKGRUND

Epidemiologi

  • Relativt vanlig skada, e.g. vid bollspel. Vanligaste fingerledsluxationen
  • Oftast drabbas PIP-leden i lillfingret
  • En stor del uppkommer som inkomplett skada (speciellt vid bollsport)
  • Total ruptur av kollateralligamenten och volarplattan förekommer också (50 % förekommer i långfingret och därefter ringfingret)

Skademekanism

Dorsal luxation: Uppkommer vid kraftig hyperextension kombinerat med lateral deviation, eventuellt samtidigt med axiellt våld mot semiflekterat finger. Vanligt är våld mot fingret av boll (handbollsspel) eller vid fall
Lateral luxation: Uppkommer av vridvåld kombinerat med sidodeviationsvåld

Patoanatomi

Dorsal luxation: Det är en av de vanligaste luxationerna och vid traumat rupturerar volarplattan, eventuellt i kombination med avulsionsfraktur och/eller kollateralligamentskada
  • Mellanfalangen luxerar dorsalt (och/eller ett ulnarvinklat läge) i förhållande till proximala falangen
  • Om luxationen inte går att reponera kan detta bero på att caput på den proximala
    falangen fångas in mot volarplattan, ett kollateralligament eller FDP-senan
  • Luxationsfrakturer förekommer där fragmentet ibland kan vara minimalt
  • Skada på extensonsormekanismen kan i undantagsfall uppkomma, varvid de transversella retinaklen på båda sidor kan rupturera. Med tiden glider de laterala
    banden dorsalt, vilket långsiktigt kan ge en svanhalsdeformitet
Volar luxation: I sällsynta fall uppstår volar luxation av mellanfalangen, vilket innebär stor risk för avrivning av extensorsenans fäste dorsalt på mellanfalangens bas
Lateral luxation: Luxationen innebär, i avsaknad av fraktur, att det förutom en collateralligamentskada också föreligger en, åtminstone partiell, ruptur av volarplattan

Klassifikation

  • Komplett kollateralligamentskada
  • Dorsal luxation
  • Volar luxation
  • Rotatorisk volar luxation

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta, deformitet

Tecken

Inspektion: Svullnad, vanligen klar felställning och då vanligen hyperextensionsställning (dorsal luxation). Ofta har dock patienten reponerat skadan själv vid inkomsten till akuten
Palpation: Lokal ömhet
Rörelseomfång: Oförmåga till flexion i leden. Kvarstående instabilitet är ovanligt efter reposition vid egentlig/ren luxation. Vid luxationsfraktur så är instabiliteten det främsta problemet

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Dorsal PIP-ledsluxation (lateral bild)

Projektioner: Frontal och lateral
Fynd:
  • Kan påvisa eventuellt slitfragment motsvarande volarplattans fäste proximalt-volart på mellanfalangen
  • Sesamben i ledspringan vid en icke-reponerbar luxation talar för att volarplattan är inslagen i leden
  • Kongruens på laterala projektionen används för att upptäcka  kvarstående subluxation
  • Vid lateral luxation är det viktig att detektera eventuella condylskador

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

  • Reponeras med eller utan ledningsanestesi
  • Vid frakturassocierad subluxation sätts en volar skena med handen i immobiliseringsställning
  • Vid stabil reposition gäller konservativ behandling
  • Vid svårreponerad/instabil luxation eller frakturassocierad subluxation planeras patienten för en operation

Sluten Reposition i Fingerbasanestesi
  • Omdelbar reposition går oftast lätt (ibland t.o.m. utan LA) genom traktion i fingrets längsriktning. Kontrollera sidostabiliteten efteråt. Röntgen skall alltid tas postrepositionellt
  • Om skadan är stabil immobiliseras fingret i 20-30° flexion i 7 dagar
  • Vid instabil skada och eventuellt benfragment fixeras fingret med extenssionblock, eventuellt transfixation eller eventuellt öppen reposition
  • Vid kompletta ligamentskador med sidoinstabilitet immobiliseras fingret i en fingerskena eller tvåfingerförband (tvillingförband) i 3 veckor
  • Efter reposition bör extensorfunktionen i PIP-leden kontrolleras (med belastning), så att extensorsenans fäste på mellanfalangens bas inte har släppt
  • Som efterbehandling (både efter konservativ eller kirurgisk åtgärd) bör alla patienter vid avgipsning få remiss till arbetsterapeut för rörelse- och styrketräning

Icke-operativ Behandling

Dorsal luxation
Indikation: Sidostabilitet efter reposition
Metod:
  • Alternativ 1:
    • Tvillingförband i 2-3 veckor
      • Kraftig smärta vid stabilitetstest tyder på partiell kollateralligamentskada vilket kan immobiliseras i gips upp till 1 vecka först och därefter tvillingförband
    • Extensionsförhindrande bandage (s.k. extensionblock) dorsalt med leden i 70° flexion, tillåtande flexion men hindrande ytterligare extension är ibland en möjlig konservativ behandlingsform
  • Alternativ 2: Gipsa 2 veckor innan mobiliseringsfasen, vilken innebär 3 veckor i interdigital fixation. Återbesök vid avgipsning. Remiss till arbetsterapeut förhandträning
Uppföljning: Alla patienter bör få remiss till arbetsterapeut för rörelse- och styrketräning

Lateral luxation
Indikation: Enbart ligamentär skada eller mycket litet avulsionsfragment
Metod: Gips i 1-2 veckor
Uppföljning:
  • Återbesök efter detta med anläggande av interdigital fixation i 2-3 veckor
  • Alla patienter bör få remiss till arbetsterapeut för rörelse- och styrketräning

Operativ Behandling

Allmänt
Indikation:
  • Interposition av ligamentrester, FDP-senan eller volara plattan (fibroartilago volare) i leden vilket omöjliggör korrekt läge vid sluten reposition
  • Benfragment på mer än 1/3 av ledytan
  • Volar frakturassocierad subluxation
  • Misstanke på extensorsenruptur krävs operativ åtgärd för undvikande av s.k. Boutonnièredeformitet.
Metod:
  • Vid interposition: Operativ exploration
  • Vid benfragment: Sluten elller öppen reposition och transfixation med stift

Dorsal luxation
Indikation: Större fraktur med dorsal subluxation
Metod: Temporär artrodes i 3 veckor eller stiftfixation av fragmenten, framför allt med mindre fragment
Postoperativ behandling: Skyddande skena. Under fixationstiden bör leden skyddas med gips eller liknande
Uppföljning:
  • Återbesök efter 3 veckor med stiftextraktion
  • Därefter läggs skena som förhindrar översträckning ytterligare 2 veckor, eventuellt extensionsförhindrande bandage (s.k. extensionblock) dorsalt med leden i 70° flexion
  • Alla patienter bör få remiss till arbetsterapeut för rörelse- och styrketräning

Lateral luxation
  • Indikation: Större ledytebärande fragment (> 1/3)
  • Metod: Enligt nedan
  • Uppföljning: Enligt nedan

Volar frakturassocierad subluxation
Metod: Sluten reposition och temporär artrodes, eventuellt kompletterat med interfragmentärt stift
Postoperativ behandling: Skydda artrodesen med yttre skena
Uppföljning:
  • Avlägsna skena och stift efter 3 veckor. Därefter tvillingförband 2 veckor
  • Alla patienter bör få remiss till arbetsterapeut för rörelse- och styrketräning

Prognos

Prognos

  • Lokal ömhet och svullnad ofta kvarstår under mycket lång tid, 6-12 månader
  • Det är inte ovanligt med viss kvarstående rörelseinskränkning och svullnad
  • Kvarstående instabilitet är ovanlig vid egentlig/ren luxation

Visa/dölj referenser

Referenser