Peroneussenluxation

Synonymer
Fibularissenluxation, luxation av peroneussenorna, peroneussensubluxation
Andra stavningar
Peroneusseneluxation
Latin/Grekiska
-
Engelska
Peroneal tendon subluxation/dislokation

BAKGRUND

Definition

Luxation/subluxation av peroneussenorna

Epidemiologi

  • Subluxation och luxation av peroneussenorna är en ovanlig åkomma
  • Drabbar mest personer i 10-25-årsåldern
  • Förekommer akut men även i kronisk form
  • Missas ofta då tillståndet feldiagnostiseras som en fotledsdistorsion
 

Skademekanism

  • Vanligen traumatiskt utlöst vid snabb, kraftig dorsalflexion av en inverterad fot som leder till snabb reflexiv kontraktion av fibularis longus- och brevis-senorna. Denna snabba muskelkontraktion leder till ruptur av retinaculum musculorum peroneorum superius (superiora peroneala retinaklet)
  • Klassiskt associerat med skidåkning (utförsåkning), bollsporter och fotledsdistorsion
 

Patoanatomi

  • Peroneusretinaklet slit av så att en av eller båda fibularissenorna luxerar fram ur tunneln nedom och bakom laterala malleolen
  • Förutom luxation/subluxation förkommer partiella longitudinella rupturer framför allt i peroneus brevissenan
 

Predisponerande Faktorer

Grund sulcus (flack fåra) baktill på laterala malleolen

Klassifikation

Eckert-Davis-klassifikation med Oden-modifikation:
  • Eckert and Davis2 beskrev (1976) den vanligaste klassifikationen av skador av superiora peroneala retinaklet och beskrev 3 grader av skador
  • Oden3 modifierade (1987) grad 2-skadan till retinakelavslitning istället för periostavlösning samt att författaren lade till ytterligare en grad, grad 4
 
Eckert-Davis-klassifikation med Oden-modifikation2,3
Grad 1Avulsion/avlösning av det superiora retinaklet från laterala malleolen, vilket gör att senorna kan dislocera genom ben och periosteum
Grad 2– Avlösning av den labrumliknande förtjockningen (fibrocartilaginösa åsen) från benet med retinaklet och senorna subluxerade mellan åsen och fibula2 – Retinaklet är avslitet fritt från dess anteriora insertion på malleolen och periostiet av senorna dissekerar genom denna nivå3
Grad 3Avulsionsfragment avslitet med retinaklet
Grad 4aRetinaklet är avslitet från dess posteriora infästning och senan dissekerar genom med retinaklet djupt till den dislocerade peroneussenan
aGrad 4 är en modifikation av Oden3
 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Akut luxation: Ofta plötslig snärt, både med och utan smärta. Ömhet och svullnad Kronisk luxation: Hos individer med en grund sulcus kan luxationen uppkomma spontant. Ofta kan patienten reproducera luxation/subluxation genom muskelkontraktion
  • Kronisk luxation/subluxation alternativt partiell senruptur kan misstänkas vid kvarstående smärta/obehag hos patient med tidigare fotledsdistorsion
 

Tecken

Inspektion: Svullnad och hematom vid laterala malleolen. Kan förväxlas med en lateral fotledsbandsskada (fotledsdistorsion) i akutskedet då tillstånden har liknande symtombild Palpation: Senorna palperas liggande ytligt på laterala malleolen i de kroniska fallen och ibland även vid de akuta fallen. Senorna går att föra på plats men luxerar lätt spontant eller vid provokation
  • Luxutionen kan ofta provoceras fram och ger obehag och farhåga (apprehension) vid isometrisk eversion av foten
Rörelseomfång: Luxation/subluxation genom muskelkontraktion kan reproduceras i dorsalflexion och eversion och då man kan känna hur senan klickar fram

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Fynd: Inåtroterad snedbild samt gaffelbilden kan (i 15-50 % av fallen) påvisa en avulsionsfraktur/tunt cortikalt fragment på bakre kanten av laterala malleolen (vilket är ett patognomont tecken för peroneussenluxation)

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan påvisa denna skada. Kan preoperativt vid kronisk luxation även påvisa samtidig eventuell ruptur av peroneussenorna

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

  • Konservativ behandling initieras redan från akuten
  • Om primär kirurgisk behandling planeras ges Dauerbinda för att minska lokal svullnad, eventuellt kompletterad med dorsal gipsskena med foten i spetsfotställning
 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Akut dislokation där senorna helst ska ligga på plats efter eventuellt en reposition. Icke-operativ behandling kan prövas initialt men ofta är operation nödvändigt då det finns upp till 40-50 % risk för redislokation, varför många förespråkar tidig kirurgi Metod: Vid akut skada utförs reposition och om senorna ligger kvar på plats (i.e. stabil):
  • Gipsbehandling eller fotledsortos utan belastning (åtminstone de första 2 veckorna) i 6 veckor (4-6 veckor). Gipset kan vara i lätt spetsfotställning (plantarflexion) och mild inversion för att relaxera retinaculum musculorum peroneorum superius och bibehålla repositionen i retrofibulära utrymmet
  • Svullen fot kan behöva gipsas om efter 2-3 veckor
  • Det går även att prova specialtejpning med pelottliknande arragemang för att hålla senorna på plats bakom laterala malleolen
 

Operativ Behandling

Indikation:
  • Vid utebliven förbättring av konservativ behandling eller sen diagnos
  • Då redislokationstendensen är mycket hög förespråkar många kirurgisk åtgärd redan primärt
Metod: Flertal operationsmetoder finns beskrivna. Det mest tilltalande är sannolikt anatomiskt rekonstruktion av skadan Postoperativ behandling: Underbensgps i 6 veckor, eventuellt lätt inversion och plantarflexion de första 2 veckorna. Full belastning tillåten. Rörelseträning därefter

Kirurgisk Teknik

Retinakelplastik/anatomiskt rekonstruktion: Kirurgi är framgångsrikt i cirka 90 %
  • Snittföring: Bågformat snitt bakom laterala malleolen
  • Metod: Retinaklet delas i sin dorsala del. Senorna kan därefter lyftas ur defekten och skadan kan inspekteras bakifrån
    • För grad 1-och 2-skador sker reinsertion av retinaklet lämpligen med ankarsutur eller borrkanal och osteosutur
    • För grad 3-skador fästs fragmentet med K-stift eller Palmer-stift. Eventuell senskada åtgärdas med sutur av den partiella rupturen i peroneus brevis om denna omfattar < 50-60 % av senan, alternativt görs tenodes till longussenan. Senorna läggs tillbaks i sitt fack varefter retinaklet dupliceras
    • Vid behov får fåran fördjupas för att senorna ska kunna föras på plats
Andra metoder:
  • Transferiring av laterala Achillessenskidan
  • Fibulaosteotomi (skapar djupare sulcus)
  • Omdirigering av senor under ligamentum calcaneofibulare
 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Reluxation, oklar frekvens

Prognos

Hos > 50 % av patienterna blir besvären bestående och återkommande instabilitet blir följden inklusive knäppande obehag då senan glider framåt upp på malleolen
1. Egol, K., Koval, K. and Zuckerman, J. (2015). ”Injuries About the Ankle: Peroneal Tendon Subluxation.” Handbook of fractures. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
2. Eckert W, Davis E. Acute rupture of the peroneal retinaculum. J Bone Joint Surg. 1976; 58(5):670-673.
3. Oden R. Tendon injuries about the ankle resulting from skiing. Clin Orthop Relat Res. 1987; 216:63–69.
4. Sandersjöö G, redaktör. Ortopediskt traumakompendium. Stockholm: Artmed; 2012.