Patellarseneruptur

Synonymer
Patellasenruptur
Andra stavningar
Patellarsenruptur, patellaseneruptur
Latin/Grekiska
-
Engelska
-

BAKGRUND

Epidemiologi

  • Förekommer hos både yngre och äldre
  • Vanligast hos patienter < 40 år
    • Ofta idrottare och män
  • Inte lika vanligt som quadricepsseneruptur

Skademekanism

  • Uppstår efter plötslig eller kraftig quadricepskontraktion mot ett flekterat knä
  • Förekommer även hos äldre idrottare (vanligtvis dåligt aktiverade individer) efter rätt måttlig belastning

Patoanatomi

  • Patellarsenan är kraftigast i anslutning till tuberositas tibiae och rupturerna ses oftast i den tunnare delen i den inferiora delen av patella
  • Patellarsenan belastas som mest vid cirka 60° flexion

Predisponerade Faktorer

  • Associerat med degenerativa förändringar av senan (kalcifikation kan ses på röntgen)
  • DM, RA, SLE och andra systemiska inflammatorisk tillstånd samt njursvikt, systemisk kortisonterapi, lokal steroidinjektion, kronisk patellarsenetendinos samt efter knäartroplastik

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

  • Smärta och oförmåga att lyfta benet rakt (mot graviteten)
  • Patienterna berättar ofta att de hört eller känt en smäll/snärt som av ett brustet gummiband

Tecken

Inspektion: Lokal svullnad (hemartros). Quadricepsatrofi ses vid kronisk skada
Palpation: Lokal ömhet och ofta palpabel defekt/hak vid stor ruptur
Rörelseomfång: Smärtsam passiv knäflexion
  • Partiell ruptur: Patienten förmår att extendera knäet men kraften är alltid nedsatt
  • Total ruptur: Patienten förmår inte att extendera knäet

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Klinisk diagnos

Slätröntgen

Allmänt: Kan visa högt belägen patella (patella alta)
Projektioner: AP och lateral
  • Patella alta är synlig på lateralbilden. Patella ligger superiort till Blumensaat-linjen

Ultraljud (UL)

Kan verifiera diagnosen. Bedömer kontinuiteten av senan

Magnetresonanstomografi (MRT)

Effektiv undersökning för att bedöma patellarsenan, speciellt vid misstänke om andra intraartikulära skador eller mjukdelsskador

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

  • Sätt en dorsal gipsskena
  • Planera för kirurgi inom 2 veckor

Icke-operativ Behandling

Indikation: Partiell ruptur där patienten kan extendera knäet fullt
  • Konservativ behandling kan också övervägas vid sent upptäckta skador
Metod: Knäkappa eller ortos i full knäextension i 4-6 veckor

Operativ Behandling

Indikation: Total ruptur. Operation bör ske inom 2 veckor för optimalt resultat
Metod: Sensutur
  • Efter 6 veckor är resultaten för primärsutur tveksamma och istället bör transplantat av fascia lata, semitendinosussena eller artificiell senförstärkning övervägas
Postoperativ behandling: Se nedan
Uppföljning: Se nedan

Kirurgisk Teknik

Allmänt:
  • Proximal insertion är vanligast
  • Timing mellan skada och operation: Viktigaste prognostiska faktorn
  • Behandling:
    • Kirugisk behandling krävs för att återställa extensormekanismen
    • Reparationer kategoriseras som tidiga eller försenade
Tidig reparation: Akut inom 2 veckor
  • Utfall: Bättre än en försenad reparation
  • Snittföring: Främre medellinjeincision
  • Position: Det finns risk för förkortning av patellarsenan vid ingreppet, som kan resultera i en lågt stående patella (patella baja), varför patienten lämpligen läggs upp för kirurgi med knäleden semiflekterad
  • Metod: Primär reparation av senan
    • Patellarsenerupturen och retinakulära rupturer exponeras
    • Fransiga kanter och hematom debrideras
    • Oftast är det nödvändigt att fixera med osteosutur och då antingen genom längsgående borrkanaler i patella eller med suturankare
      • Suturer passerar genom parallella, längsgående/longitudinella bentunnlar och knuts proximalt
    • Icke-absorberbara suturer används för att reparera senan, e.g. med Krakow-suturer
    • Retinaklet lagas i samma seans
    • Man kan förstärka reparationen med cerclage. Läggs då ett avlastande cerklage från patella till tuberositas tibiae 
    • Man bör bedöma reparationen intraoperativt genom att flektera knäet
  • Postoperativ behandling:
    • Gipsskena eller rigid ortos (eller låst ortos) med ett lätt flekterat knä i 2 veckor, följt av behandling med ledad ortos, initialt öppen 30-45° och därefter successivt ökande rörlighet var till varannan vecka. Markeringsgång är indicerad
  • Uppföljning
    • Aktiv flexion med passiv extension kan påbörjas vid 2 veckor. Om det är tillåtet, börja med 0-45° och gå 30° varje vecka
    • Aktiv extensionsträning kan dröja till 3-4 veckor postoperativt
    • Full belastning tillåts efter 6 veckor med bibehållen ortos
    • Aktiv extension påbörjas vid 6 veckor
    • Alla restriktioner kan lyftas efter full rörelse och då 90 % av den kontralaterala quadricepsstyrkan erhålls, vanligtvis vid 4-6 månader
Försenad reparation: Innebär > 6 veckor från initiala skadan
  • Utfall: Leder ofta till sämre utfall
    • Quadricepskontraktion och patellamigration uppstår vanligen
    • Adhesioner mellan patella och femur kan uppstå
  • Metod: Hamstring (semitendinosussena)- och fascia lata-autograftaugmentation av primär reparation eller Achillesseneallograft
  • Postoperativ behandling:
    • Mer konservativt än vid tidig reparation
    • Cirkulärt gips i 6 veckor
    • Aktiva rörelser påbörjas vid 6 veckor

PROGNOS

Komplikationer

Knästelhet, ihållande quadricepssvaghet, reruptur, infektion, patella baja

Prognos

Operativ åtgärd ger i allmänhet gott funktionellt slutresultat. Obehandlade senrupturer ger uttalad funktionsnedättning. Obehandlad total ruptur leder så småningom till quadricepsatrofi

Visa/dölj referenser

Referenser