Patellaluxation, Akut

Synonymer
Patellarluxation, patelladislokation, knäskålsluxation, knäskålsdislokation
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
-
Engelska
Patella/patellar dislokation

BAKGRUND

Epidemiologi

  • Drabbar i allmänhet patienter mellan 20 och 50 års ålder
  • Vanligare hos kvinnor, p.g.a. fysiologisk laxitet, hypermobilitet och bindvävstörningar (e.g. Ehlers-Danlos- eller Marfan-syndrom), ökad Q-vinkel
  • Skadan är oftast ensidig
 

Skademekanism

  • Kan uppkomma vid vridvåld av knäet eller relativt kraftigt direkt våld mot knäet
  • Kraftig quadricepskontraktion över valgusställt knä eller vid direkt våld mot patella från medialsidan kan också leda till patellaluxation
  • Recidiverande patellaluxation kan uppstå efter upprepade luxationer i samband med kraftig kontraktion av quadricepsmukulaturen under samtidig knäflexion
 

Patoanatomi

  • Luxationen är i princip alltid lateral
  • Leder till ruptur av mediala retinaklet och MPFL
  • Kan innefatta skalformat benfragment från patellas mediala kant i samband med traumatisk luxation
  • Ibland uppstår osteokondral skärningsfraktur i patellas ledyta eller i laterala femurkondylen
 

Predisponerade Faktorer

  • Ökad ledlaxitet, patella alta, grund sulcus
  • Stor Q-vinkel (> 20° hos kvinnor och > 15° hos män)
    • Q-vinkeln: Skärningen mellan två tänkta linjer, den ena dragen från spina iliaca anterior superior genom patellas mittpunkt och den andra från samma mittpunkt till tuberositas tibiae. Vinkeln ger kraftresultanten vid extension över patella, resulterande i att patella dras lateralt. Kraften motverkas bland annat av mediala retinaklet, vastus medials och fossa intercondylaris (patellarfåran)
  • Hypermobilitet
  • Bindvävstörningar (e.g. Ehlers-Danlos- eller Marfan-syndrom)
  • Insufficiens av mediala retinaklet och vastus medials
 

Klassifikation

  • Reponerad eller oreponerad
  • Kongenital eller förvärrvad
  • Akut (traumatisk) eller kronisk (recidiverande)
  • Luxationsriktning: Man kan se fyra luxationsriktningar med separata uppkomstmekanismer, i.e. lateral, medial, intraartikulär, superior
 
Luxationsriktningar
Lateral luxation: Vanligast
  • Forcerad, kraftig, inåtrotation av femur på en utåtroterad tibia med flekterat knä och fixerad fot, varvid patella luxerar lateralt
  • Kan även uppkomma vid direktvåld mot patella med flekterat knä
  • Associerat med en 5 %-ig risk av osteokondrala frakturer
Medial instabilitet/luxation: Ovanligt
  • Vanligen iatrogena (vid knäartroplastik med rotationsfelställning), medfödda eller traumatiska orsaker samt association med atrofi av quadricepsmuskulaturen
Intraartikulär luxation: Ovanligt
  • Kan uppstå knätrauma hos unga män. Patella avulserar från quadricepssenan och roteras runt den horisontella axeln, med den proximala polen/delen inlagd i fossa intercondylaris
Superior luxation
  • Uppstår hos äldre individer p.g.a. kraftig forcerad hyperextension där patella hakas upp på osteofyt på främre delen av femur
 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och rörelseinskränkning
  • Lateral dislokation kan orsaka medial retinakelsmärta
 

Tecken

Inspektion: Dislocerad patella kan ibland ses men det är vanligare att patella reponerats spontant av patienten före ankomst till akuten. Ses ofta kvarvarande svullnad (hemartros) Palpation: Ömhet över mediala patellaranden (medial kapselruptur vid lateral luxation) och eventuellt palpabel felställning av patella Rörelse/rörelseomfång: Smärta vid rörelse av knäet. Oförmåga att aktivt flektera knäet men ingen riktig rörelseinskränkning vid passiva rörelser Tecken på fragment i leden: Krepitation, låsning, smärtreaktion och recidiverande svullnad Tester:
  • Apprehension-test: Detta test kan vara positivt hos patienter med reponerad eller kronisk patellalxation
    • Utförande: En lateralt riktad kraft appliceras på patella med knäet i extension vilket reproducerar känslan av överhängande dislokation (obehagskänslan av luxation), vilket orsakar smärta och quadricepskontraktion för att begränsa patellas rörlighet
 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Tas efter reponering Projektioner: Frontal, lateral, axial (soluppgång)
  • Andra axiella projektioner:
    • Hughston-projektion: 55° knäflexion; sulcus-vinkel, patellarindex
    • Merchant-projektion: 45° knäflexion; sulcus-vinkel, kongruens-vinkel
    • Laurin-projektion: 20° knäflexion; patellofemoral index, lateral patellofemoral vinkel
Fynd: Kan påvisa osteokondrala fragment/bengragment från patellas medialkant eller laterala femurkondylen. Dock förekommer t.o.m. stora (kondrala avlösningar) eller flera broskfragment som inte alltid ses på röntgen. Kan även påvisa lateralt stående patella eller luxationen om den inte hävts Bedömning av patella alta eller baja: Baseras lateralbilden:
  • Blumensaat-linje: Den inferiora patellapolen bör ligga i en linje som projiceras anteriort från fossa intercondylaris femoris på laterala bilden med knäet flekterat  30°
  • Insall–Salvati-kvot: Kvoten av patellaligamentets längd (från inferiora polen till tuberositas tibiae) till patellalängden (patellas största diagonala längd) bör vara 1,0. En kvot på 1,2 indicerar patella alta, medan 0,8 indicerar patella baja
 

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT är indicerad vid misstänkta stora osteokondrala fragment

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

  • Reposition enligt nedan
  • Atrocentes vid eventuellt hemartros
  • Sätt en gipsskena om nödvändigt
 
Lateral luxation
  • Reposition sker genom att patella försiktigt förs tillbaka (i.e. medialt) samtidigt som knäet hålls hyperextenderat. Ofta krävs avsevärd smärtlindring (eventuellt narkos) för att patienten ska tolerera proceduren
  • Försiktighet vid repositionen krävs för att inte orsaka osteokondrala skador
  • Överväg artrocentes vid hemartros
  • Gör en röntgen efter reposition (fråga efter läge, fri kropp och osteokondral skada)
  • Sätt en gipsskena med extenderat knä och planera handläggning enligt nedan
Medial och superior luxation Reposition genom att knäleden först extenderas och patella därefter förs i normalläge
Intraartikulär luxation Kräver i allmänhet narkos för reposition. Förbered för eventuell öppen reposition, varför ingreppet bör göras på operationssal
 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Reponerad patella utan osteokondral skada Metod:
  • Patellastabiliserande ortos med rörelseträning till smärtgräns eller
  • 2-3 veckors behandling i gips/ortos med benet extenderat varefter quadricepsträning initieras med hjälp av fysioterapeut
Uppföljning: Inget måste men ett återbesök efter 7-10 dagar kan vara indicerat vid risk för broskfragment. Eventuellt då senare artroskopi
  • Tidig mobilisering och quadricepsträning är indicerat hos förstagångsluxationer liksom recidiverande patellaluxationer
  • Progressiv flexion kan påbörjas av fysioterpi för quadricepsträning
  • Funktionell tejpning kan ha effekt och utföras av fysioterapeut
 

Operativ Behandling

Indikation: De kohortstudier som gjorts visar lika resultat för grupperna som opererats akut och de som behandlats konservativt avseende sutur av retinaklet vid laterala luxationer
  • Kirurgi är sällan indicerad förutom vid recidiverande luxationer och således inte indicerat i akutskedet
  • Fri kropp eller misstanke på osteokondral skada utgör dock indikation för artroskopi subakut, oftast efter röntgenfynd
  • Uttalad ömhet längs mediala patellaranden kan också ge misstanke om osteokondral fraktur varvid artroskopi kan övervägas i dessa fall
Påvisat intraartikulärt fritt benfragment:
  • Metod: Detta är ett tecken på osteokondral skada och bör avlägsnas eller fixeras med artroskopi inom några dagar
Recidiverande patellaluxation:
  • Metod: Involverar mediala patellofemorala ligamentet (MPFL). Kontrollfall där ställningstagande till operation, e.g. lateral release och senare tuberositas tibiae-transposition medialt eller sulcusplastik
Postoperativ behandling: Som vid icke-operativ behandling

Kirurgisk Teknik

Lateral release:
  • Indikation:
    • Patellofemoral smärta med lateral lutning
    • Lateral retinakelsmärta med lateral patellaposition
    • Lateral patellärt kompressionssyndrom
  • Metod: Kan utföras artroskopiskt eller öppet
Medial plikation: Detta kan utföras vid lateral release för att centralisera patella Proximal patella-realignment:
  • Indikation: När lateral release/medial plikation misslyckas att centralisera patella
    • Recidiverande patellaluxationer som inte svarar på konservativ behandling
    • Akuta patellaluxationer hos yngre, idrottare, speciellt med medial patellär avulsionsfraktur eller radiologisk lateral subluxation/lutning efter sluten reposition
  • Metod: Medialisering av proximala draget av patella. Frigörandet av strama proximala laterala strukturer och förstärkning av dragningen av de mediala stödstrukturerna, särskilt vastus medialis obliquus. Utförs för att minska laterala patellärspåret och förbättrar kongruensen av patellofemorala leden
Distal patella-realignment:
  • Indikation: Recidiverande luxationer och patellofemoral smärta med malalignment av extensormekanismen
  • Kontraindikation: Patienter med öppna fyser och normal Q-vinkel
  • Metod: Omorientering av patellaligamentet och tuberositas tibiae. Förflyttar och medialiserar tuberositas tibia, vilket korrigerar patella alta och normaliserar Q-vinkeln
 

PROGNOS

Komplikationer

Reluxation: Risken är högre hos patienter yngre än 20 år vid första episoden. Recidiverande luxation är en indikation på kirurgi Förlust av rörelseomfång: Kan uppstå från förlängd immobilisering. Kirurgi kan leda till ärrbildning med artrofibros som resultat. Detta betonar behovet av aggressiv fysioterapi för att öka quadricepstonus för att upprätthålla patellaalignment och för att upprätthålla knärörelsen Patellofemoral smärta: Kan uppstå från retinakelskada vid tiden för skadan eller från kondral skada

Prognos

Recidiverande patellaluxation kan kräva rekonstruktiv kirurgi i ett senare skede. Obehandlade recidiverande patellaluxationer kan leda till femuropatellära besvär

Innehållsförteckning

1. Egol, K., Koval, K. and Zuckerman, J. (2015). ”Patellar Dislocation: Patella And Extensor Mechanism Injuries” Handbook of fractures. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
2. Sandersjöö G, redaktör. Ortopediskt traumakompendium. Stockholm: Artmed; 2012.