Patellafraktur

Synonymer
Patellarfraktur, knäskålsfraktur
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
Fractura patellae
Engelska
Patella fracture

BAKGRUND

Epidemiologi

  • Patellafrakturer står för 1 % av alla frakturer
  • Uppkommer vanligen hos patienter mellan 20-50 år
  • Vanligare hos män (M:K=2:1)
  • Bilaterala skador är ovanliga
 

Skademekanism

Direkttrauma (vanligast): Direktvåld genom e.g. fall mot patella eller som högenergiskada vid trafikolyckor (instrumentbrädeskada) vilket ger komminuta frakturer. Kan då leda till inkomplett, enkel eller komminut (odislocerad [stellate] eller dislocerad). Kan även vara en slitfraktur. Brukar vara vid fall hos äldre eller vurpa hos yngre
  • Dislokationen är vanligen minimal p.g.a. att de mediala och laterala extensorretinaklen är intakta. Ger ofta broskskador
  • Abrasioner (skrubbsår) över området eller öppna skador är vanliga. Aktiv knäextension kan bevaras
  • Osteochondrala frakturer orsakas av direktvåld eller genom patellaluxationer
Indirekt: Vanligast. Uppkommer sekundärt till kraftig excentrisk quadriceps-kontraktion medan knäet befinner sig i en semiflekerad position (e.g. “snubblar” eller “faller”)
  • Ger en tvärgående fraktur med ruptur av extensorapparaten
  • Den intrinsiska styrkan av patella överskrids genom dragning av de muskulotendinösa och ligamentösa strukturerna
  • En tvärgående fraktur ses vanligen med denna mekanism, med variabel komminution av den inferiora polen
  • Dislokationsgraden av fragmenten antyder graden av retinakulär skada. Aktiv knäextension är vanligtvis förlorad
Kombinerad direkt/indirekt: Dessa kan vara orsakade av trauma med direkt och indirekt trauma mot knäet, så som fall från en höjd

Patoanatomi

Extensorförmågan kan finnas kvar vid patellarfrakturer om retinaklen är intakta

Klassifikation

Deskriptiv klassifikation: Bygger på läge och utseende av frakturen
Deskriptiv Klassifikation
Öppen eller sluten Klicka för större bild:
Odislocerad eller dislocerad
Mönster: Stjärnformig, komminut, tvärgående, vertikal (marginal), osteokondral
AO-klassifikation: Typ 34 A-C. Baseras på klassifikation av Speck och Regazzoni
AO-klassifikation av Patellafrakturer
Extraartikulär frakturer Klicka för större bild:
34-A1 (avulsionsfraktur)
34-A2 (isolerad fraktur av corpus)
Partiellt artikulära frakturer
34-B1 (vertikal, lateral / B1.1 icke-komminut / B1.2 komminut)
34-B2 (vertikal, medial / B2.1 icke-komminut / B2.2 komminut)
Totalt artikulära frakturer
34-C1 Tvärgående (C1.1 mitten/ C1.2 proximal / C1.3 distal)
34-C2 Tvärgående plus ett andra fragment
34-C3 Komplex fraktur
Speck-Regazzoni-klassifikation: Klassifikation från 1994 som förenklat klassificerar patellafrakturerna i typ A (längsgående/longitudinell), typ B (tvärgående) och typ C (komminut)
Speck-Regazzoni-klassifikation av Patellafrakturer
Typ A-frakturer (longitudinella frakturer) Klicka för större bild:
A1 Odislocerad longitudinell fraktur
A2 Dislocerad longitudinell fraktur
A3 Longitudinell fraktur plus ett andra fragment
Typ B-frakturer (tvärgående frakturer)
B1 Extraartikulär polavulsion
  • Superiora polen < 5 mm
  • Inferiora polen > 15 mm
B2 Enkel tvärgående fraktur
B3 – Tvärgående fraktur plus ett andra fragment – Dubbel tvärgående fraktur
Typ C-frakturer (komminuta frakturer)
C1 Odislocerad stjärnfraktur
C2 – Dislocerad komminut fraktur – Dislokation < 2 mm
C3 Komplex fraktur
 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och ibland svårigheter att extendera/belasta benet

Tecken

Inspektion: Svullnad över patella. Hemartros är vanligt
  • Hudskador och öppna frakturer är inte ovanliga vid direktvåld
Palpation: Palpationsömhet över patella. Diastas kan kännas vid dislocerad tvärfraktur Rörelseomfång: Patienten kan många gånger inte lyfta benet vid ett extenderat läge (denna funktion förutsätter intakta sidoextenderare [retinakulära expansioner])
  • Punktion och aspiration av hemartros eller intraartikulär lokalanestetikainjektion kan hjälpa till med bedömningen
  • Odislocerad fraktur kan skiljas från knäkontusion genom ruckömhet (dislokationsömhet) av patella
 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Ger vanligen diagnosen Projektioner: Frontal (AP), lateral, axial
  • AP: Patella bipartita (8% av befolkningen) kan misstas för en fraktur. Bipartita uppstår vanligen superolateralt (75 % av fallen) och har jämna marginaler. Tillståndet är bilateralt hos 50 % av individerna
  • Lateral: Dislocerad fraktur ses vanligen tydligt
  • Axiell (soluppgång): Kan identifiera osteokondrala eller vertikala marginalfrakturer
 

Datortomografi (DT)

Kan användas för att bättre avgränsa frakturmönstret, marginala frakturer eller fria osteokondrala fragment. Kan även vara indicerat i de undantagsfall där kontroll av eventuell ledinkongruens är avgörande för behandlingsvalet

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

  • Punktion och evakuering av hemartros vid ordentlig svullnad
  • På akuten kan en gipsskena sättas
    • Vid acceptabla frakturlägen kan slutgiltig behandling med knäkappa initieras redan från akuten
    • Övriga får en dorsal gipsskena i väntan på operation
 
Acceptabla Frakturlägen
OTK2
  • Ledytehak < 2 mm med
  • Bibehållen extensorfunktion och
  • < 3 mm avstånd mellan fragmenten
    • Acceptabla frakturmönster är vertikala och många komminuta frakturer
 

Icke-operativ Behandling

Allmänt:
  • Indikation: Acceptabelt frakturläge
  • Metod: Gips/ortos med extenderat knä under 6 veckor
  • Uppföljning:
    • Röntgenkontroll efter 7-10 dagar
    • Avgipsning och klinisk kontroll efter 6 veckor
Odislocerad längsgående (longitudinell) fraktur:
  • Metod: Behöver egentligen inte immobiliseras utan patienten kan förses med elastiskt bandage och kryckkäppar
  • Rörelseträning: Patienten ska quadricepsträna
  • Uppföljning: Återbesök med röntgen efter 7-10 dagar
Odislocerad tvärfraktur:
  • Metod:
    • Kan behandlas med gips (knäkappa) eller lock-och-låda under 4-6 veckor och då ska patienten rörelseträna utan belastning. Kan belasta med extenderat knä
    • Även knäortos (e.g. Genu Syncron eller Knee Ranger) med ställbart flexionsläge kan användas. Initialt rakt knä, efter hand ökande flexionsinställning under 4-6 veckor. Kan belasta med sträckt knä från början
  • Rörelseträning: Patienten ska quadricepsträna under och efter gipstiden/ortostiden
  • Uppföljning: Återbesök med röntgen efter 7-10 dagar
Dislocerad (< 3 mm) tvärfraktur:
  • Metod: Knäkappa eller ortos under 6 veckor. Patienten kan tidigt belasta med ett extenderat knä
  • Rörelseträning: Patienten ska lyfta benet rakt och göra isometriska quadriepsstyrkeövningar inom några dagar. Efter radiologiska tecken till läkning, kan progressiva aktiva flexions- och extensionsstyrkeövningar påbörjas med en ortos, initialt låst i extension
  • Uppföljning: Återbesök med röntgen efter 7-10 dagar
 

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge. Kirurgin ska anstå tills huden medger detta
  • Ledytehak > 2 mm
  • Icke-bevarad extensorfunktion
  • > 3 mm avstånd mellan fragmenten (diastas). Dislokation > 3 mm ger ökad risk för icke-läkning
  • Öppen fraktur
Metod: Osteosyntes vanligen med Zuggurtung-teknik. Operation säkerställer extensorfunktionen och skapar ledkongruens Postoperativ behandling:
  • Vid stabil osteosyntes är det inte nödvändigt med gips postoperativt. Rörelseövningar kan påbörjas direkt, liksom quadricepsträning. Full belastning på extenderat ben tillåts
    • Ofta brukar man ändå anlägga en gipsskena till suturtagning efter 2 veckor. Efter detta påbörjas rörelseträning
  • I övriga fall ges knäkappa i 6 veckor och innervationsträning av quadriceps med understödda benlyft. Full belastning påextenderat ben tillåts
  • Hos äldre patienter med dålig benkvalitet och osäker osteosyntes kan man vara tvungen att immobilisera under hela läkningstiden
Uppföljning:
  • Gips: Avgipsning och klinisk kontroll efter 6 veckor
  • Ortos: Låst i extension i 2 veckor, varefter den öppnas med 30° varannan vecka
  • Träning: Styrketräning påbörjas efter 6 veckor
 

Kirurgisk Teknik

Osteosyntes: Osteosyntes med stift och cerclage i 8-formation (Zuggurtung) eller enbart 2 cerclage runt patella. Sidoextensorerna bör sutureras. Skruvfixation ibland
  • Längsgående 1,6 – 2mm stift och cerklage i 8-konftguration. Alternativt kan i stället för stift, 3,5 mm kannulerade skruvar användas, varefter cerklaget dras genom skruvarnas lumen. Som hjälp för att känna kongruens i ledytan kan en långsgående parapatellär artrotomi underlätta
  • Med fingret kan både ledytehak och eventuell stiftpenetration palperas
  • Retinaklen bör lagas
Partiell patellektomi:
  • Indikation: Mindre komminuta fragment i kombination med större fragment som kan bevaras, där det antas omöjligt att återställa ledytan eller för att uppnå stabil fixering. Excision av distala fragment leder till patella baja
  • Metod: Patellarsenan kan återfästas med icke-absorberbara suturer placerade i längdriktning genom borrhål längs längdaxeln. Det är viktigt att återställa rätt längd på extensorapparaten
  • Efterbehandling: Immobilisera knäet i ett helbensgips i 10° av flexion under 3-6 veckor
Total patellektomi:
  • Indikation: I extrema undantagsfall vid omfattande och kraftigt komminuta frakturer
  • Metod: Mediala och laterala retinakulära skador måste vid dessa tillfällen lagas
  • Utfall: Toppmomentum av quadriceps (extensorkraften i knäleden) reduceras med 50 %
  • Efterbehandling: Immobilisera knäet i ett helbensgips i 10° av flexion under 3-6 veckor
 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Postoperativ infektion: Ovanligt och relaterat till öppna skador. Kan kräva flertal sårrevisioner. Obeveklig infektion kan kräva excision av icke-viabla fragment och reparation av extensormekanismen Osteosynteshaveri: Incidensen ökar i osteoporotiskt ben eller efter misslyckande att uppnå kompression vid frakturlokalisationen Refraktur (1-5 %): Sekundärt till tveksam osteosyntes (minskad styrka vid frakturplatsen) i kombination med dåliga läkningsförhållanden Icke-läkning (2 %): De flesta patienter behåller en bra funktion, även om man kan överväga partiell patellektomi vid smärtsam icke-läkning. Överväg revisionsosteosyntes hos yngre, aktiva individer Osteonekros (proximalt fragment): Associerat med större grader av initial frakturdislokation. Behandlingen är endast expektans med spontan revaskularisering inom 2 år Posttraumatisk artros: Förekommer i mer än 50 % av patienter i långsiktiga studier. Intraktabel patellofemoral smärta kan kräva Maquet-tibial-tuberkel-avancemang Minskat rörelseomfång: Sekundärt till förlängd immobilisering eller postoperativ ärrbildning Smärtsam kvarvarande hårdvara: Beror på den subkutaan naturen av fixationen. Detta kan kräva osteosyntesmaterialextirpation för tillräcklig smärtlindring Förlust av extensorstyrkan och extensionsdefekt: De flesta patienter kommer att uppleva förlust av knäextension (cirka 5°), dock är detta sällan kliniskt signifikant Annat: Patellainstabilitet

Prognos

  • Bra (och ju bättre) reposition vid osteosyntesen avseende ledytan är assoceriad med minskad risk för sekundär artros
  • Problem med benläkning ses sällan

Innehållsförteckning

1. Egol, K., Koval, K. and Zuckerman, J. (2015). ”Patellar Fractures: Patella And Extensor Mechanism Injuries.” Handbook of fractures. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
2. Sandersjöö G, redaktör. Ortopediskt traumakompendium. Stockholm: Artmed; 2012.