Metacarpalbensfraktur, Diafysär

Synonymer
Metacarpalskaftfraktur
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
-
Engelska
Metacarpal shaft fracture

BAKGRUND

Definition

Denna översikt tar upp endast diafysära metacarpale 2-5-frakturer och inkluderar diafysär tvärfraktur och spiralfraktur.

Skademekanism

Allmänt:
  • Både indirekt och direktvåld (som klämskador).
    • Direktvåld orsakar tvärfrakturer.
    • Torsionskraft orsakar sneda frakturer.
  • Komminuta frakturer kräver oftast betydande inverkan och trauma, såsom en krosskada.
  • Stressfrakturer kan förekomma hos idrottare eller som arbetsskador p.g.a. repetitiv belastning.
Diafysär tvärfraktur av metacarpale 2-5: Oftast av en kraftig vinkling av metacarpalbenet eller av en axiell kompression, som resulterar i en volart öppen vinkelfelställning.
Spirafraktur: Direkt slag eller rotationsvåld.

Patoanatomi

  • Diafysära tvära frakturer är vanligen vinklade också med volart öppen vinkelfelställning. Spiralformade frakturer har eller uppvisar ofta en rotationsfelställning och förkortning.9
  • Centrala metacarpalben (MC-3 och 4) är vanligen mer stabila p.g.a. intermetacarpal ligamenten.
    • Metacarpale 3 och 4 stabiliseras av intilliggande metacarpalben och kräver därför inte samma yttre fixation vid fraktur som övriga metacarpalben. Multipla frakturer leder ofta till att den ligamentära stabiliteten förloras, vilket ökar indikationen för kirurgisk behandling.
  • Spirafraktur:
    • Rotationsfelställningar ses ofta i kombination med förkortning. Förkortningen har en tendens att öka under tiden som frakturen läker, vilket ökar indikationen för operativ behandling.
    • Interosseusmuskulaturen kan ligga interponerad vilket omöjliggör sluten reposition.
    • Multipla frakturer leder ofta till att den ligamentära stabiliteten förloras, vilket ökar indikationen för kirurgisk behandling.
    • Frakturer som engagerar tredje och fjärde metacarpalbenen är vanligtvis väl stabiliserade av omkringliggande ben. Yttre immobilisering tjänar här mest ett smärtstillandesyfte.10 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta, svullnad och rörelseinskränkning.

Tecken

Inspektion: Svullnad över dorsum manus. En rotations- eller vinkelfelställning framkommer tydligast när patienten flekterar sina fingrar. Fingertopparna konvergerar vid normal flektion mot os scaphoideum. Deformitet sekundärt till volarvinkling (apex dorsal angulation) ses ofta vid skaftfrakturer.
  • Upp till 7° extensionsdefekt och 8 % av handgreppsstyrkan går förlorad för varje 2 mm av metacarpalförkortning.3
Palpation: Palpationsömhet över det frakturerade metacarpalbenet. Smärta vid axiell kompression (i längsriktning) av det associerade fingret.
Rörelse/rörelseomfång: MCP-flexionen är nedsatt.
  • Extensorapparaten bör undersökas. Vid en vinklad metacarpalskaftfraktur så kan försök till extension av fingret leda till hyperextension vid MCP-leden med flexion av PIP-leden (“pseudoklo-finger”).
 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal-, lateral-, och snedbild tas.
Fynd: Påvisar fraktur.

Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den

tvärgående-mc-4-fraktur
Tvärgående MC 4-fraktur med volar vinkelfelställning.
tvärgående-mc-4-fraktur
MC-5-fraktur diafysär
Diafysär tvärfraktur i metacarpale 5, med 15° volarbockning, drygt 4 mm ad latus volart och 3 mm förkortning.
MC-5-fraktur diafysär


HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

  • Reponera i ledningsanestesi/IVRA och gipsfixation i rehabiliteringsställning.
  • Kontrollröntgen. Med tillfredsställande läge planeras slutbehandling i gips.
  • Vid icke-acceptabelt läge efter reposition planera för operativ behandling helst inom 72 timmar (men vanligen inom 1 vecka).

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge.
Metod: Försök till reposition i ledningsanestesi/IVRA och volar gipsskena i rehabiliteringsställning i 3-4 veckor, följt av 2 veckor i tvillingförband.
  • För MC-3 och -4 har gipsbehandlingen snarare enbart ett smärtstillande syfte, varför det efter första återbesöket i många fall räcker med tvillingförband ytterligare 4 veckor.
Uppföljning:
  • Återbesök med röntgen efter 7-10 dagar.  Det tar cirka 7-10 dagar innan frakturen börjat “sega”.
    • Vid första återbesök kan man försöka att ta av stödförbandet och be patienten försiktig flektera fingrarna. Om frakturen är markant instabil, och förbandet följaktligen måste sitta kvar, kan man vid inspektion istället jämföra distala nagelkantemas inriktning för att få en uppfattning om rotationen.
  • Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden. Därefter arbetsterapi.
    • Klinisk läkning innebär att frakturen är stabil (negativt bryttest) och oöm.
    • Radiologisk läkning ses först efter 3 månader.

Acceptabla Frakturlägen
Diafysär tvärfraktur av metacarpale 2-5
  • Volar felställning:
    • MC-2-3: < 10°
    • MC-4: < 20°
    • MC-5: < 201-30°
  • Avsaknad av rotationsfelställning
  • Avsaknad av ulnar- och radialdeviation
Diafysär spiral- och snedfraktur av metacarpale 2-5
  • MC 2 och 5: Upp till 3-4 mm förkortning kan accepteras
  • MC 3 och 4: Upp 4-5 mm förkortning, då dessa är mer stabila och blir kliniskt bra
  • Avsaknad av rotationsfelställning
  

Operativ Behandling

Diafysär tvärfraktur
Indikation:
  • Instabil fraktur.
  • Kvarstående rotationsfelställning efter repositionsförsök som överstiger acceptabelt frakturläge. 10° malrotation riskerar så mycket som 2 cm överlappning av fingerspetsen.
Metod: Sluten reponering och perkutan intermetacarpal stiftning eller ÖRIF med platta och skruvar eller interfragmentära skruvar.

Spirafraktur
Indikation:
  • Multipla frakturer med felställning som överstiger acceptabelt frakturläge.
  • Förkortning som överstiger acceptabelt frakturläge.
  • Rotationsfelställning kvarstående efter repositionsförsök.
  • Interponerad interosseusmuskulatur.
Metod: Sluten reponering och perkutan intermetacarpal stiftning eller ÖRIF med platta och skruvar eller interfragmentära skruvar.

Postoperativ behandling 
Stiftad fraktur: Gipsbehandling i 3-4 veckor, varefter stift extraheras. Därefter 2 veckor i tvillingförband.
Stabil platt/skruvfixation:
  • Omedelbar mobilisering med tvillingförband i 5 veckor eller.
  • Gipsskena i 1-2 veckor och därefter rörelseträning eller.
  • Rörelseträning påbörjas hos arbetsterapeut 2-3 dagar postoperativt genom användning av avtagbar ortos.

Uppföljning
Röntgenkontroll sker efter 7-10 dagar.

Operationsmetod

Stiftfixation
  • Lämpar sig för nästan samtliga frakturer (0,8 – 1,2 mm stift).
  • Intermetacarpal fixation lämpar sig framför allt för tvärfrakturer på MC-4 och 5. Det kan vara svårt att hålla repositionsläge och sätta de distala stiften samtidigt. Lättast är därför att först stiftfixera mellan metacarpalbenen proximalt om frakturen, fortsätta med att stifta genom två corticalis i det distala frakturfragmentet, reponera och slutligen borra  stiften vidare för fixation i nästa metacarpalben.
  • Korslagda stift är oftast lättare att sätta med s.k. ”insideout-teknik”, i.e. frakturen exponeras, stiften sättes via den blottade frakturlinjen in märghålan i det distala fragmentet, borras snett ut genom corticalis distalt, avbites proximalt, varefter stiften borras tillbaka i det proximala fragmentet efter reposition.

Öppen reposition och intern fixation (ÖRIF)
Snittföring:
  • Frakturen nås genom en längsgående incision bredvid extensorsenan. Om flera metacarpalben skall fixeras läggs incisionema lämpligen mellan MC-2-3 och 4-5.
  • Undvik sensoriska nervgrenar från nn. ulnaris och radialis.
  • Ibland måste juncturae tendinum delas temporärt för att visualisera frakturen.
  • MC-1 nås genom ett dorsoulnart snitt mellan EPL och EPB med försiktighet  avseende a. och n. radialis.
Skruvfixation:
  • Spiralfrakturer kan skruvfixeras med 2,0 (2,7) mm dragskruvar.
  • Minst en skruv diameters avstånd rekommenderas från frakturlinje till skruv.
  • Förutsättning för stabil  fixering med dessa skruvar är att frakturlängden 2-3 gånger överstiger benbredden vid frakturen. Välj annars annan osteosyntes.
Plattfixation:
  • Frakturen blir ofta rörelsestabil, tillåtande rörelseträning i tvillingförband omedelbart eller eventuellt efter 1 vecka i gips.
  • Osteosyntesmetoden är lämplig vid tvärfrakturer och korta snedfrakturer.
  • Undvik, om möjligt, att sätta plattan så att den interfererar med extensorsenorna.
Efter osteosyntes: Eventuellt återsutureras junctuae tendinum med 5-0, icke-resorberbara suturer. Frakturen stabiliseras med yttre förband med fingrarna i  rehabiliteringsställning.

Innehållsförteckning

1. Egol, K., Koval, K. and Zuckerman, J. (2015). ”Hand: Metacarpal Shaft.” Handbook of fractures. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
2. Chung KC, Spilson SV. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the United States. J Hand Surg Am 2001; 26:908.
3. Geissler WB. Operative fixation of metacarpal and phalangeal fractures in athletes. Hand Clin 2009; 25:409.
4. Burkhalter WE. Closed treatment of hand fractures. J Hand Surg Am 1989; 14:390.
5. Henry MH. Fractures of the proximal phalanx and metacarpals in the hand: preferred methods of stabilization. J Am Acad Orthop Surg 2008; 16:586.
6. Tavassoli J, Ruland RT, Hogan CJ, Cannon DL. Three cast techniques for the treatment of extra-articular metacarpal fractures. Comparison of short-term outcomes and final fracture alignments. J Bone Joint Surg Am 2005; 87:2196.
7. Ashkenaze DM, Ruby LK. Metacarpal fractures and dislocations. Orthop Clin North Am 1992; 23:19.
8. Sandersjöö G, redaktör. Ortopediskt traumakompendium. Stockholm: Artmed; 2012.
9. Roos, H., Karlsson, M., Karlsson, J. and Roos, H. (2018). Ortopedi. 1a upplagan.
10. Lundborg, G. and Björkman, A. (2015). Handkirurgi. 3 upplagan. Lund: Studentlitteratur.