Mallet-finger

Synonymer
Droppfinger, malletskada
Andra stavningar
Malletfinger
Latin/Grekiska
-
Engelska
Mallet finger

BAKGRUND

Definition

Deformitet av fingret orsakat av en ruptur av terminala extensorsenan, distalt till DIP-leden vid fästet på distala falangbasen eller en avslitningskada/avulsionsfraktur från falangbasen.

Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den

malletfinger
Typer av mallet-finger.
malletfinger


Epidemiologi

  • Vanlig skada. Uppstår vanligen under arbete (arbetsmiljön) eller under deltagande i idrott (ofta bollsport).
  • Oftast finns det vanligen ett degenerativt inslag i skadan och det utlösande våldet är ofta diskret.3
  • Vanligen hos unga till medelålders män samt hos äldre kvinnor.
  • Drabbar vanligen lång-, ring och lillfingret av dominanta handen.
 

Patomekanism

Flexionsvåld: Uppkommer oftast vid flexionsvåld mot extenderat finger, i.e. orsakas oftast av ett traumatiskt impaktionsvåld (i.e. plötslig forcerad flexion) mot toppen av fingret i ett extenderat läge.
Dorsal laceration: Mindre vanlig skademekanism där en laceration över dorsala DIP-leden uppstår genom en skarp/vass skada eller krosskada.

Klassifikation

Doyle-klassifikation
 
Doyle-klassificering av Mallet-finger
Typ 1Sluten skada med eller utan en liten dorsal avulsionsfraktur
Typ 2Öppen skada (laceration)
Typ 3Öppen skada (abrasion av djup mjukdelsvävnad med förlust av hud- och sensubstans)
Typ 4Mallet-fraktur (benig mallet-finger) – delas in i:
  • A: Fysskada av distala falangen (barn)
  • B: Frakturfragment som omfattar 20-50 % av ledytan (vuxna)
  • C: Frakturfragment som omfattar > 50 % av ledytan (vuxna)
 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärtsam och svullen DIP-led efter flexionsvåldet till fingret.

Tecken

Inspektion: Distala falangen hänger i 20-30° flexion, ibland upp mot ~ 45 °. Lokal svullnad över DIP-led.
Palpation: Palpömhet.
Rörelse: Oförmåga att aktivt sträcka i distala falangen.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Indikation: Ska utföras på de flesta patienter för att påvisa/utesluta avulsionsfraktur.
Fynd: Om skadan medfört att fästet lossnat syns ett benfragment på röntgen vid sidobild som en dorsal avulsionsfraktur av basis phalangis distalis. Tillståndet kallas då benig mallet-finger.

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Benig mallet-skada (avulsionsfraktur)
Indikation: Osseös malletskada som är odislocerad/ringa dislocerad (< 2 mm ledyteavstånd) och omfattar < 50 % av ledytan. Volar subluxation av distala falangen får inte förekomma. 
Metod: Dorsal extensionsskena (malletskena) över DIP-leden under 3-4 veckor. Remiss kan även skrivas till arbetsterapeuten för ortos samt handrehabilitering.
  • Fri rörligheten av PIP-leden måste bibehållas.
  • Malletskenan ska bäras 3-4 veckor och patienten ska instrueras om att leden måste hållas extenderad under hela immobiliseringstiden (även vid tvätt).
  • Volara skenor har dock färre komplikationer än dorsala skenor.
  • Man bör undvika för kraftig hyperextension.
Uppföljning:
  • Kontrollröntgen behövs inte.
  • Remiss till arbetsterapeut för uppföljning. Progressiva flexionsövningar bör påbörjas efter 6 veckor.
  • Observera att DIP-leden kan vid borttagandet av skenan vara något volarställd men detta brukar räta upp sig i efterhand.
Utfall: Skadan läker snabbare om det finns ett benfragment.3

Tendinös mallet-skada
Indikation: Skadan sitter i sensubstansen och den är akut mjukdelsskada (< 12 veckor gammal).
Metod: Dorsal extensionsskena (malletskena) över DIP-leden under 6-8 veckor. Remiss kan även skrivas till arbetsterapeuten för ortos samt handrehabilitering.
  • Fri rörligheten av PIP-leden måste bibehållas.
  • Malletskenan ska bäras 6-8 veckor och patienten ska instrueras om att leden måste hållas extenderad under hela immobiliseringstiden (även vid tvätt).
  • Volara skenor har dock färre komplikationer än dorsala skenor.
  • Man bör undvika för kraftig hyperextension.
Uppföljning:
  • Remiss till arbetsterapeut för uppföljning. Progressiva flexionsövningar bör påbörjas efter 6 veckor.
Utfall: Observera att DIP-leden kan vid borttagandet av skenan vara något volarställd men detta brukar räta upp sig i efterhand.

Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den

malletskena
Malletskena.
malletskena


Operativ Behandling

Osteosyntes
Indikation:
  • Absolut: Volar subluxation av distala falangen.
  • Relativ:
    • Omfattar > 30-50 % av ledytan.
    • > 2 mm artikulärt gap (ledyteavstånd)/felställning av dislocerat slitfragment.
Metod: Vanligen stiftning enligt Ishiguru-teknik.
Postoperativ behandling: Artrodesen skyddas med gipsskena.
Uppföljning: Avgipsning och stiftextraktion efter 5 veckor följt av handträning.

Kirurgisk rekonstruktion av terminala senan
Indikation: Kronisk skada (> 12 veckor) med frisk led
Utfall: Senrekonstruktion har en hög komplikationsfrekvens (~ 50%)

DIP-ledsartrodes
Indikation: Smärtsam, stel och artrotisk DIP-led.

Svanhals-deformitetskorrigering
Indikation: Vid förekomst av Svanhals-deformitet.
 

Kirurgiska Tekniker

Osteosyntes
Snittföring: Dorsal medellinjeincision.
Fixation: Enkel stiftfixering och dorsalt blockeringsstift. 0,8-1,2 mm stift sätts extraartikulärt, dorsalt, lateralt och in proximalt. Det distala frakturfragmentet  reponeras därefter mot det proximala, varefter stiften borras vidare för distal förankring.

Kirurgisk rekonstruktion av terminala senan
Reparation: Detta kan göras med direkt reparation/senavancemang, tenodermodes eller rekonstruktion av lig. obliquum.

Korrigering av svanhals-deformitet
Tekniker som ingår:
  • Tenodes av laterala fascikeln (laterala bandet).
  • FDS-tenodes.
  • Fowler-tenotomi (av mittfascikeln) –  för deformiteter av < 35° extensionsdefekt.
  • Minimal svanhals-deformitet kan korrigeras med behandling av DIP-patologin endast.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Extensordefekt: En mild sträckdefekt på < 10° kan vara uppkomma efter en sluten behandling (konservativ behandling).
Svanhals-deformiteter: Kan uppstå p.g.a.
  • Dorsal subluxation av laterala fascikeln (laterala bandet).
  • PIP-hyperextension.
  • Kontraktur av triangulära ligamentet bibehåller deformiteten.

Prognos

Patienten har nästan alltid en kvarstående extensiondefekt på 10-20° men skadan leder dock nästan aldrig till någon allvarlig funktionsnedsättning.3

Innehållsförteckning

1. Orthobullets.com. (2016). Mallet Finger – Hand – Orthobullets.com.  [Hämtat 26 november 2016].
2. Sandersjöö G, redaktör. Ortopediskt traumakompendium. Stockholm: Artmed; 2012.
3. Roos, H., Karlsson, M., Karlsson, J. and Roos, H. (2018). Ortopedi. 1a upplagan.