Mallet-finger

Synonymer
Droppfinger, malletskada, baseballfinger
Andra stavningar
Malletfinger
Latin/Grekiska
-
Engelska
Mallet finger

BAKGRUND

Definition

Deformitet av fingret orsakat av en ruptur av terminala extensorsenan, distalt till DIP-leden vid fästet på distala falangbasen eller en avslitningskada/avulsionsfraktur från falangbasen.

Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den

malletfinger
Typer av mallet-finger.
malletfinger


Epidemiologi

  • Vanlig skada. Uppstår vanligen under arbete (arbetsmiljön) eller under deltagande i idrott (ofta bollsport).
  • Oftast finns det vanligen ett degenerativt inslag i skadan och det utlösande våldet är ofta diskret.3
  • Vanligen hos unga till medelålders män samt hos äldre kvinnor.
  • Drabbar vanligen lång-, ring och lillfingret av dominanta handen.
 

Patomekanism

Flexionsvåld: Uppkommer oftast vid flexionsvåld mot extenderat finger, i.e. orsakas oftast av ett traumatiskt impaktionsvåld (i.e. plötslig forcerad flexion) mot toppen av fingret i ett extenderat läge.
Dorsal laceration: Mindre vanlig skademekanism där en laceration över dorsala DIP-leden uppstår genom en skarp/vass skada eller krosskada.

Klassifikation

Doyle-klassifikation
 
Doyle-klassificering av Mallet-finger
Typ 1Sluten skada med eller utan en liten dorsal avulsionsfraktur
Typ 2Öppen skada (laceration)
Typ 3Öppen skada (abrasion av djup mjukdelsvävnad med förlust av hud- och sensubstans)
Typ 4Mallet-fraktur (benig mallet-finger) – delas in i:
  • A: Fysskada av distala falangen (barn)
  • B: Frakturfragment som omfattar 20-50 % av ledytan (vuxna)
  • C: Frakturfragment som omfattar > 50 % av ledytan (vuxna)

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärtsam och svullen DIP-led efter flexionsvåldet till fingret.

Tecken

Inspektion: Distala falangen hänger i 20-30° flexion, ibland upp mot ~ 45 °. Lokal svullnad över DIP-led.
Palpation: Palpömhet.
Rörelse: Oförmåga att aktivt sträcka i distala falangen.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Indikation: Ska utföras på de flesta patienter för att påvisa/utesluta avulsionsfraktur.
Fynd: Om skadan medfört att fästet lossnat syns ett benfragment på röntgen vid sidobild som en dorsal avulsionsfraktur av basis phalangis distalis. Tillståndet kallas då benig mallet-finger.

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Benig mallet-skada (avulsionsfraktur)
Indikation: Osseös malletskada som är odislocerad/ringa dislocerad (< 2 mm ledyteavstånd) och omfattar < 50 % av ledytan. Volar subluxation av distala falangen får inte förekomma. 
Metod: Dorsal extensionsskena (malletskena) över DIP-leden under 3-4 veckor. Remiss kan även skrivas till arbetsterapeuten för ortos samt handrehabilitering.
  • Fri rörligheten av PIP-leden måste bibehållas.
  • Malletskenan ska bäras 3-4 veckor och patienten ska instrueras om att leden måste hållas extenderad under hela immobiliseringstiden (även vid tvätt).
  • Volara skenor har dock färre komplikationer än dorsala skenor.
  • Man bör undvika för kraftig hyperextension.
Uppföljning:
  • Kontrollröntgen behövs inte.
  • Remiss till arbetsterapeut för uppföljning. Progressiva flexionsövningar bör påbörjas efter 6 veckor.
  • Observera att DIP-leden kan vid borttagandet av skenan vara något volarställd men detta brukar räta upp sig i efterhand.
Utfall: Skadan läker snabbare om det finns ett benfragment.3

Tendinös mallet-skada
Indikation: Skadan sitter i sensubstansen och den är akut mjukdelsskada (< 12 veckor gammal).
Metod: Dorsal extensionsskena (malletskena) över DIP-leden under 6-8 veckor. Remiss kan även skrivas till arbetsterapeuten för ortos samt handrehabilitering.
  • Fri rörligheten av PIP-leden måste bibehållas.
  • Malletskenan ska bäras 6-8 veckor och patienten ska instrueras om att leden måste hållas extenderad under hela immobiliseringstiden (även vid tvätt).
  • Volara skenor har dock färre komplikationer än dorsala skenor.
  • Man bör undvika för kraftig hyperextension.
Uppföljning:
  • Remiss till arbetsterapeut för uppföljning. Progressiva flexionsövningar bör påbörjas efter 6 veckor.
Utfall: Observera att DIP-leden kan vid borttagandet av skenan vara något volarställd men detta brukar räta upp sig i efterhand.

Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den

malletskena
Malletskena.
malletskena


Operativ Behandling

Osteosyntes
Indikation:
  • Absolut: Volar subluxation av distala falangen.1,4
  • Relativ: Omfattar > 30-50 % av ledytan med > 2 mm artikulärt gap (ledyteavstånd)/felställning av dislocerat slitfragment.1,4
Metod: Perkutan reposition och stiftfixation enligt Ishiguro. Operationen utförs i fingerbasanestesi där ytterfalangen maximalt flekteras och med hjälp av röntgengenomlysning kan ett Kirschnerstift borras in precis ovanför frakturfragmentet. Därefter extenderas ytterfalangen och det dorsala stiftet kommer då att blockera frakturfragmentet som kommer att tvingas på plats. Därefter borras ett stift in volart om ytterfalangen som kommer att låsa fast ytterfalangen och frakturen och subluxationen korrigeras därigenom.4 
Postoperativ behandling: Artrodesen skyddas med gipsskena.
Uppföljning: Avgipsning och stiftextraktion efter 5-6 veckor följt av handträning.

Kirurgisk rekonstruktion av terminala senan
Indikation: Kronisk skada (> 12 veckor) med frisk led
Utfall: Senrekonstruktion har en hög komplikationsfrekvens (~ 50%)

DIP-ledsartrodes
Indikation: Smärtsam, stel och artrotisk DIP-led.

Svanhals-deformitetskorrigering
Indikation: Vid förekomst av Svanhals-deformitet.
 

Kirurgiska Tekniker

Osteosyntes
Snittföring: Dorsal medellinjeincision.
Fixation: Enkel stiftfixering och dorsalt blockeringsstift. 0,8-1,2 mm stift sätts extraartikulärt, dorsalt, lateralt och in proximalt. Det distala frakturfragmentet  reponeras därefter mot det proximala, varefter stiften borras vidare för distal förankring.

Kirurgisk rekonstruktion av terminala senan
Reparation: Detta kan göras med direkt reparation/senavancemang, tenodermodes eller rekonstruktion av lig. obliquum.

Korrigering av svanhals-deformitet
Tekniker som ingår:
  • Tenodes av laterala fascikeln (laterala bandet).
  • FDS-tenodes.
  • Fowler-tenotomi (av mittfascikeln) –  för deformiteter av < 35° extensionsdefekt.
  • Minimal svanhals-deformitet kan korrigeras med behandling av DIP-patologin endast.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Extensordefekt: En mild sträckdefekt på < 10° kan vara uppkomma efter en sluten behandling (konservativ behandling).
Svanhals-deformiteter: Kan uppstå p.g.a.
  • Dorsal subluxation av laterala fascikeln (laterala bandet).
  • PIP-hyperextension.
  • Kontraktur av triangulära ligamentet bibehåller deformiteten.

Prognos

Patienten har nästan alltid en kvarstående extensiondefekt på 10-20° men skadan leder dock nästan aldrig till någon allvarlig funktionsnedsättning.3

Innehållsförteckning

1. Orthobullets.com. (2016). Mallet Finger – Hand – Orthobullets.com.  [Hämtat 26 november 2016].
2. Sandersjöö G, redaktör. Ortopediskt traumakompendium. Stockholm: Artmed; 2012.
3. Roos, H., Karlsson, M., Karlsson, J. and Roos, H. (2018). Ortopedi. 1a upplagan.
4. Lundborg, G. and Björkman, A. (2015). Handkirurgi. 3 upplagan. Lund: Studentlitteratur.