Lisfranc-luxation

Synonymer
Lisfranc-skada, Lisfrancluxation, luxation i Lisfrancs led, tarsometatarsalledsluxation, TMT-ledsluxation, Lisfrancledsluxation
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
-
Engelska
Tarsometatarsal (lisfranc) joint dislocation

BAKGRUND

Definition

Innebär en luxation i TMT-leden mellan metatarsalbenen och cuboideum respektive cuneiformebenen som även kallas Lisfranc-led (komplex)
  • Jacques Lisfranc var Napoleons fältkirurg

Epidemiologi

  • Ovanlig skada. Incidens på 1/55000 och står för cirka 0,2% av alla frakturer
  • Ses nuförtiden framför allt vid högenergivåld som trafikolyckor, fall från hög höjd och industriolycksfall, ofta i kombination med andra skador, såsom fraktur av metatarsalben (e.g. MT-2-basen), cuboideum eller cuneiforme

Skademekanism

  • Vanligen genom vridvåld mot framtoten eller genom axiellt våld eller som krosskada, oftast som ett resultat av högenergivåld såsom fall- och trafikolyckor
  • Skadan kan också förekomma vid lågenergitrauma (vindsurfing, ridning) och då som vridvåld mot en fixerad framfot

Patoanatomi

Ofta disloceras de fyra laterala metatarsalbenen lateralt

Klassifikation

  • Då skademekanismerna varierar stort och de radiologiska fynden korrelerar dåligt till det kliniska utfallet finns det inget bra heltäckande klassifikationssystem för skador i Lisfranc-ledkomplex
  • Klassifikationssystemen är alltså användbara för prognos
  • Quéno och Küss ursprungliga klassificering, som modifierades först av Hardcastle et al och sedan av Myerson et al är den mest använda klassifikationen och består av tre skador

Myerson-klassifikation
Typ A
  • Total inkongruens (homolateral komplett luxation)
  • Involverar alla 5 TMT-leder som dislocerar dorsolateralt som en enhet. Dislokationsriktningen beror till stor del på lokalanatomin där dorsolateral dislokation kräver minst kraft
Klicka för större bild:
Typ B
  • Partiell inkongruens (homolateral inkomplett luxation)
  • Involverar 1 eller flera men inte alla metatarsalerna. Skademönstret innebär vanligen dislokation av första metatarsalbenet eller dorsolaterala dislokation av 1 eller flera av de laterala metatarsalerna. Myersons modifiering delar in typ B-skador i de som endast påverkar mediala artikulationen (typ B1) och de som involverar 1 eller flera av de laterala metatarsalerna (typ B2)
Typ C
  • Divergerande (total eller partiell luxation)
  • Dessa skador uppkommer när de laterala eller mediala metatarsalerna dislocerar i motsatta riktningar och i olika plan. Myerson et al delade in typ C-skador i två grupper baserat på huruvida alla fyra (typ C2) eller färre (typ C1) av de laterala TMT-lederna var involverade

Quéno-Küss-klassifikation
HomolateralLuxation av samtliga metatarsalben i samma riktning lateralt, medialt eller dorsaltKlicka för att klicka:
IsoleradEtt eller två metatarsalben luxerar lateralt eller dorsalt
DivergerandeLuxation av MT-1 medialt och MT-2-5 lateralt

KLINISKA MANIFESTATINOER

Symtom

Smärta, oförmåga till belastning, svullnad

Tecken

Inspektion:
  • Kraftig svullnad framför allt framfot och mellanfot
  • Senare kan ett hematom (eller ekkymos) plantart medialt uppstå2 
  • Gap-tecken (gap sign): Innebär ett större gap mellan stortån och andra tån. Detta är ett senare tecken som är mer uppenbart då patienten börjar att belasta på foten3
Palpation:
  • Ömhet runt Lisfranc-led
  • Pianotangentest (piano key test): Plantarflexion och dorsiflexion av MT-1 och 2 leder till subluxation eller smärta
Rörelse/rörelseomfång: Passiv pronation/supination och abduktion av framfot med fixerad häl leder till kraftig smärta och reproducerar patientens smärta 
Distalstatus: Distalstatus avseende cirkulation är mycket viktig vid konstaterad luxation p.g.a. närheten till a. dorsalis pedis

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Det krävs att foten är belastad för att konventionell röntgen skall vara tillförlitlig. Därför bör DT utföras vid misstanke om TMT-ledskada
Fynd: Tecken på Lisfrancluxation på slätröntgen:
  • Ökat avstånd mellan basen av MT-1 och -2
  • Fraktur på basen MT-2 kan vara enda tecken på luxation
  • Avulsionsfraktur på MT-2 är tecken på luxationsskada och tyder på en avslitning i Lisfranc-ligamentkomplex

Datortomografi (DT)

Många luxationer missas dock vid slätröntgen varför man bör vara frikostig med DT. Skador associerade med Lisfrancluxation är:
  • MT2-basfraktur
  • Cuboideumfraktur
  • Skaftfrakturer på metatarsalben
  • Dislokation av cuneinavicularled 1+2
  • Navicularefraktur

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan påvisa skada

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

  • Konvervativ behandling vid lågenergiskador med acceptabla frakturlägen
  • Vid övriga skador sätter man en gipsskena och ordinerar högläge
  • Högenergiskador är inläggningsfall
  • Analgetika och övriga läkemedel

Acceptabla Frakturlägen
OTK1Odislocerade skador utan subluxation

Icke-operativ Behandling

Indikation: Vid lågenergiskador med acceptabla frakturlägen
Metod: Underbensgips med tillåten markeringsgång i 6 veckor
Uppföljning: Återbesök efter 2-3 veckor med omgipsning och röntgenkontroll. Detta då det kan finnas en tendens att leden subluxerar när svullnaden avtar och gipsen sitter dåligt

Operativ Behandling

Indikation: Luxation/subluxation
Metod: Helt sluten reposition och stift/perkutan skruvfixation (e.g. kanulerade). Öppen reposition blir ofta nödvändig eftersom sluten reposition är svår att genomföra. Repositionsläget är svårt att bibehålla med endast gipsning
  • Vid Lisfranc-luxation kombinerat med dislocerad fraktur är noggrann öppen anatomisk reposition och fixation nödvändig och skall helst göras akut eftersom svullnaden snabbt ökar. Finns inte möjlighet till öppen reposition direkt bör sluten reposition följt av gipsskena med eller utan stiftning göras
  • Oftast tvingas man vänta cirka 1 vecka innan öppen reposition och fixation kan göras p.g.a. mjukdelssvullnad
Postoperativ behandling: Gipsskena/underbensgips fram till suturtagning
Uppföljning:
  • Gipsskena i 2 veckor till suturtagning, varefter patienten erhåller gipsstövel utan belastning under 6-8 veckor, eventuellt följt av ortos med belastning i ytterligare 6 veckor
    • Alternativt avtagbart underbensgips i 10-12 veckor och påbörjande av rörelseträning efter 2 veckor
  • Successivt ökande belastning under gipstiden, med full belastning efter tidigast 10 veckor, sedan individuella fotinlägg
  • Internt fixationsmaterial kan avlägsnas tidigast efter 6 månader. Vissa författare hävdar att artrodesen bör vara permanent. Många får långvariga/livslånga besvär

Kirurgisk Teknik

Metod: Det viktiga är att först skruvfixera MT-2 mot cuneiforme 1 för att möjliggöra övrig reposition av leden. De 3 mediala metatarsalbenen bör skruvfixeras för att tillräcklig stabilitet skall uppnås medan MT 4-5 kan fixeras med stift. Skruvfixation kan antingen göras transartikulärt eller med en dorsal platta

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Posttraumatisk artros: Uppstår då tidig exakt anatomisk reposition och fixation inte uppnås eller om det föreligger dislocerade intraartikulära frakturer. Patienten får ett svårt smärttillstånd som följd. Man bör i första hand försöka hantera detta med stabila skor och analgetika. Sekundär artrodes kan dock ofta bli nödvändig

Visa/dölj referenser

Referenser