Lisfranc-luxation

Synonymer
Lisfranc-skada, Lisfrancluxation, luxation i Lisfrancs led, tarsometatarsalledsluxation, TMT-ledsluxation, Lisfrancledsluxation
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
-
Engelska
Tarsometatarsal (lisfranc) joint dislocation

BAKGRUND

Definition

Innebär en luxation i TMT-leden mellan metatarsalbenen och cuboideum respektive cuneiformebenen som även kallas Lisfranc-led (komplex).1
  • Jacques Lisfranc var Napoleons fältkirurg.
 

Epidemiologi

  • Ovanlig skada. Incidens på 1/55000 och står för cirka 0,2% av alla frakturer.1
  • Ses nuförtiden framför allt vid högenergivåld som trafikolyckor, fall från hög höjd och industriolycksfall, ofta i kombination med andra skador, såsom fraktur av metatarsalben (t.ex. MT-2-basen), cuboideum eller cuneiforme.1
 

Skademekanism

Skadan uppstår ofta vid fall på plantarflekterad fot eller vridvåld när framfoten sitter fast.1,4 Mekanismerna kan dock delas in i hög- eller lågenergiskador: 
  • Högenergiskador: Fall på plantarflekterad fot (axiellt våld) eller krosskada (t.ex.  vid trafikolyckor).1,4
  • Lågenergiskador: Vridvåld när framfoten sitter fast (fixerad framfot), t.ex. vid vindsurfing, ridning.1,4
 

Patoanatomi

Ofta disloceras de fyra laterala metatarsalbenen lateralt.

Klassifikation

  • Då skademekanismerna varierar stort och de radiologiska fynden korrelerar dåligt till det kliniska utfallet finns det inget bra heltäckande klassifikationssystem för skador i Lisfranc-ledkomplex.
  • Klassifikationssystemen är alltså användbara för prognos.
  • Quéno och Küss ursprungliga klassificering, som modifierades först av Hardcastle et al och sedan av Myerson et al är den mest använda klassifikationen och består av tre skador.
 
Myerson-klassifikation
Typ A
  • Total inkongruens (homolateral komplett luxation)
  • Involverar alla 5 TMT-leder som dislocerar dorsolateralt som en enhet. Dislokationsriktningen beror till stor del på lokalanatomin där dorsolateral dislokation kräver minst kraft
Klicka för större bild:
Typ B
  • Partiell inkongruens (homolateral inkomplett luxation)
  • Involverar 1 eller flera men inte alla metatarsalerna. Skademönstret innebär vanligen dislokation av första metatarsalbenet eller dorsolateral dislokation av 1 eller flera av de laterala metatarsalerna. Myersons modifiering delar in typ B-skador i de som endast påverkar mediala artikulationen (typ B1) och de som involverar 1 eller flera av de laterala metatarsalerna (typ B2)
Typ C
  • Divergerande (total eller partiell luxation)
  • Dessa skador uppkommer när de laterala eller mediala metatarsalerna dislocerar i motsatta riktningar och i olika plan. Myerson et al delade in typ C-skador i två grupper baserat på huruvida alla fyra (typ C2) eller färre (typ C1) av de laterala TMT-lederna var involverade
 
Quéno-Küss-klassifikation
HomolateralLuxation av samtliga metatarsalben i samma riktning lateralt, medialt eller dorsaltKlicka för att klicka:
IsoleradEtt eller två metatarsalben luxerar lateralt eller dorsalt
DivergerandeLuxation av MT-1 medialt och MT-2-5 lateralt
 

KLINISKA MANIFESTATINOER

Symtom

Patienten har ofta med svår smärta, kraftigt svullnad och kan inte belasta på foten.1,4 

Tecken

Inspektion:
  • Kraftig svullnad framför allt över framfot och mellanfot.
  • Senare kan ett hematom (eller ekkymos) plantart medialt uppstå.2
  • Gap-tecken (gap sign): Innebär ett större gap mellan stortån och andra tån. Detta är ett senare tecken som är mer uppenbart då patienten börjar att belasta på foten.3
Palpation:
  • Ömhet runt Lisfranc-led.
  • Pianotangentest (piano key test): Plantarflexion och dorsiflexion av MT-1 och 2 leder till subluxation eller smärta.
Rörelse/rörelseomfång: Passiv pronation/supination och abduktion av framfot med fixerad häl leder till kraftig smärta och reproducerar patientens smärta.
Distalstatus: Distalstatus avseende cirkulation är mycket viktig vid konstaterad luxation p.g.a. närheten till a. dorsalis pedis.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Det krävs att foten är belastad för att konventionell röntgen skall vara tillförlitlig. Därför bör DT utföras vid misstanke om TMT-ledskada.
Fynd: Tecken på Lisfrancluxation på slätröntgen:
  • Ökat avstånd mellan basen av MT-1 och -2.
  • Fraktur på basen MT-2 kan vara enda tecken på luxation.
  • Avulsionsfragment kring basen på MT-2 är tecken på luxationsskada och tyder på en avslitning i Lisfranc-ligamentkomplex.
Dynamisk provokation i genomlysning: Kan vara indicerat om man misstänker ledbandsskador utan dislokation, d.v.s. vid typisk skademekanism och typiskt klinisk status men utan fraktur på röntgen.4

Datortomografi (DT)

Många luxationer missas dock vid slätröntgen varför man bör vara frikostig med DT. Dessutom är skadan ofta betydligt mer omfattande än vad röntgen indikerar. Skador associerade med Lisfrancluxation är:
  • MT-2-basfraktur.
  • Cuboideumfraktur.
  • Skaftfrakturer på metatarsalben.
  • Dislokation av cuneinavicularled 1+2.
  • Navicularefraktur.
 

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan påvisa skada.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

  • Konservativ behandling vid lågenergiskador med acceptabla frakturlägen.
  • Vid övriga skador sätter man en gipsskena och ordinerar högläge.
  • Högenergiskador är inläggningsfall.
  • Analgetika och övriga läkemedel ges.
 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Vid lågenergiskador med acceptabla frakturlägen.
Metod: Underbensgips med tillåten markeringsgång i 6 veckor.
Uppföljning: Återbesök efter 2-3 veckor med omgipsning och röntgenkontroll. Detta då det kan finnas en tendens att leden subluxerar när svullnaden avtar och gipsen sitter dåligt.

Acceptabla Frakturlägen1
Odislocerade skador utan subluxation

Operativ Behandling

Indikation: Luxation/subluxation, särskilt vid dislokation i Lisfranc-led på > 2 mm, framför allt i området kring basen av MT-2.4
Behandlingstidpunkt: Operationen ska helst göras akut eftersom svullnaden snabbt ökar. Finns inte möjlighet till öppen reposition direkt bör sluten reposition följt av gipsskena med eller utan stiftning göras.1 Oftast tvingas man vänta cirka 7-10 dagar innan öppen reposition och fixation kan göras p.g.a. mjukdelssvullnad.1,4
Metod: Vanligen öppen anatomisk reposition följt av fixation med skruvar medialt och stift eller temporär plattfixation och stift lateralt.1,4
  • Helt sluten reposition och stift/perkutan skruvfixation (t.ex. kanylerade) är en metod men ofta blir öppen reposition nödvändig eftersom sluten reposition är svår att genomföra. Repositionsläget är svårt att bibehålla med endast gipsning.1
Postoperativ behandling: Gipsskena/underbensgips fram till suturtagning.
Uppföljning:
  • Gipsskena i 2 veckor till suturtagning, varefter patienten erhåller gipsstövel utan belastning under ytterliggare 6-8 veckor, eventuellt följt av ortos med belastning i ytterligare 6 veckor.1 Därefter bör patienten få inlägg som fördelar viktbelastningen efter avslutad gipsbehandling.4
    • Alternativt ges avtagbart underbensgips i 10-12 veckor och påbörjande av rörelseträning efter 2 veckor.
  • Internt fixationsmaterial kan avlägsnas tidigast efter 6 månader. Vissa författare hävdar att artrodesen bör vara permanent. 
 

Operationsmetod

Teknik: Det viktiga är att först skruvfixera MT-2 mot cuneiforme 1 för att möjliggöra övrig reposition av leden. De 3 mediala metatarsalbenen bör skruvfixeras för att tillräcklig stabilitet skall uppnås medan MT 4-5 kan fixeras med stift. Skruvfixation kan antingen göras transartikulärt eller med en dorsal platta.1

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Posttraumatisk artros: Uppstår då tidig exakt anatomisk reposition och fixation inte uppnås eller om det föreligger dislocerade intraartikulära frakturer. Patienten får ett svårt smärttillstånd som följd. Man bör i första hand försöka hantera detta med stabila skor och analgetika. Sekundär artrodes kan dock ofta bli nödvändig.

Prognos

Risk för instabilitet, smärta, snabb artrosutveckling och fotvalvskollaps finns vid kvarstående ledinkongruens Lisfranc-led efter skada.4 Ofta kvarstår belastningssmärta, vilovärk och nedsatt funktion under lång tid, eventuellt livslångt, även efter korrekt behandling.4

Innehållsförteckning

1. Sandersjöö G, redaktör. Ortopediskt traumakompendium. Stockholm: Artmed; 2012.
2. Ross G, Cronin R, Hauzenblas J, Juliano P. Plantar ecchymosis sign: a clinical aid to diagnosis of
occult Lisfranc tarsometatarsal injuries. J Orthop Trauma.10(2):119-22; 1996
3. Davies MS, Saxby TS. Intercuneiform instability and the “gap” sign. Foot Ankle Int.20:606-609; 1999
4. Roos, H., Karlsson, M., Karlsson, J. and Roos, H. (2018). Ortopedi. 1a upplagan