Kompartmentsyndrom, Översikt

Synonymer
Muskellogesyndrom, muskelkompressionssyndrom 
Andra stavningar
Compartmentsyndrom
Latin/Grekiska
-
Engelska
Compartment syndrome

BAKGRUND

Definition

  • Tryckökning inom slutna fascierum (muskelloger, osseofasciala kompartment) som ökar till en nivå som minskar blodperfusionen och leder till efterföljande ischemi.
  • En volymökning vid blödning och/eller ödembildning åstadkommer ökat intramuskulärt tryck med minskad arteriovenös tryckskillnad och minskad mikrocirkulation.

Etiologi

  • Frakturer, kontusioner, långvarigt tryck vid intoxikationstillstånd och ibland efter kärkirurgi.
  • Åtsittande förband eller cirkulärgips kan förvärra tillståndet.
  • Ödem och venös stas försämrar ytterligare tillståndet i en ond cirkel.

Riskfaktorer för Kompartmentsyndrom (KS)2
Skador med hög riskSkador med måttlig riskPatienter med hög risk
  • Tibiaskaftfraktur
  • Radius- och / eller ulnaskaftfraktur
  • Distal radiusfraktur
  • Krosskada
  • Femurfraktur
  • Tibiaplatåfraktur
  • Hand- och fotfraktur
  • Pilonfraktur
  • Muskulära unga män
  • Individer 14-35 års ålder (speciellt tonåringar)
  • Sportskador
  • Associerade kärlskador
  • Massiv transfusion/vätsketillförsel
  • Oförklarligt hög CK-nivå

Patofysiologi

Redan efter 4-5 timmar kan muskulatur och nervvävnad få irreversibla skador och nekrotiseras.

Anatomi

Underarmen: Har ur praktisk synpunkt 3 loger, en dorsal och 2 volara, den ytliga och den djupa.
Underbenet: Har fyra loger:
  • En anterior med tibialis anterior och tåextensorerna.
  • En lateral med peronéerna.
  • En ytlig posterior med soleus och gastrocnemius.
  • En djup posterior med tibialis posterior och tåflexorerna.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta/värk: Tidigaste och viktigaste symtomet är oproportionerlig smärta i relation till skadan eller ingreppet. Uppträder akut eller inom de närmaste dygnen. Ofta är värken diffus och svårlokaliserad.
Parestesier och sensibilitetetsnedsättning: Uppträder något senare i förloppet.

Tecken

Inspektion: Muskellogen är ofta svullen och mycket hård, nästan brädhård.
Palpation: Palpationsömhet över muskellogen.
Rörelse/rörelseomfång: Passiv sträckning av aktuell muskulatur i berörd loge framkallar smärta. Funktionsnedsättning noteras.
Distalstatus
  • Sensibilitetsnedsättning: Kan uppkomma och motsvarar den nerv som passerar muskellogen.
  • Cirkulation: Cirkulationen distalt kan vara normal med palpabla perifera pulsar, eftersom vävnadstrycket sällan översiger artärtrycket och kapillär cirkulation i tår (respektive fingrar) är i regel normal.

Manifestationer till Kompartmentsyndrom (KS)2
Egentliga tecken till KSTvetydliga tecken till KS
  • Oproportionerlig smärta (tidigt tecken)
  • Parestesi
  • Pares
  • Pulslöshet (inte obligat tecken)
  • Smärta vid passiv extension av närliggande led
  • Palpabelt (spänt) kompartment
  • Spänd svullnad utan kliniska tecken
  • Kliniska tecken med helt mjuka, icke-ömma kompartment

UTREDNING OCH DIAGNOS

Intramuskulär Tryckmätning

  • Normalt intramuskulärt vilotryck är i regel 5-10 mmHg mätt med muskel och hjärta i samma nivå.
  • Vid akut kompartmentsyndrom finner man betydligt högre tryck. Intramuskulär tryckmätning givande 40 mmHg indicerar akut fasciotomi.
  • Man kan räkna med att tillräcklig cirkulation finns om skillnaden mellan diastoliskt blodtryck och intramuskulärt tryck är > 30 mmHg.
  • Om skillnaden är < 30 mmHg (ΔP <30 mm Hg) skall fasciotomi utföras.

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

Initiala åtgärder:
  • Dokumentera symtom och kliniska tecken.
  • Klipp upp eventuell gips och lätta på förband.
  • Kontroller perifer cirkulation med blodtrycktsmätning om värk och/eller sensibilitetesnedsättning kvarstår.
  • Håll kroppsdelen i hjärtnivån.
  • Avväg analgetika mot risken att maskera kliniska tecken.
  • Inget kyl eller ispackanbringande.
  • Kontakta kärlkirurg vid behov.
Kliniskt klart kompartmentsyndrom: Utför fasciotomi omedelbart.
Vid osäkert status: Intramuskulär tryckmätning  (var god se ovan).

Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den

kompartmentsyndrom
Handläggningsalgoritm.
kompartmentsyndrom


Fasciotomi, Allmänt

  • Fasciotomi skall omfatta alla loger i den berörda extremiteten.
  • Man får inte nöja sig med att göra subkutana fasciotomier utan långa hudsnitt bör läggas och såren ska lämnas öppna.
  • Man kan senare oftast utföra sekundärsutur utan behov av delhudsplantat.

Fasciotomi, Underarm

  • Lägg såväl volart som dorsalt snitt, varvid det förutom fasciotomi ofta även krävs carpaligamentklyvning.

Fasciotomi, Underben

  • Lägg ett främre lateralt snitt och via detta öppnas främre och laterala logerna.
  • Med ett medialt snitt öppnas såväl ytliga bakre som djupa bakre logen.
  • Ett alternativ är att enbart lägga ett lateralt snitt och via detta öppna samtliga fyra logerna i underbenet, vilket då möjliggör en plattosteosyntes medialt i ett senare skede.

Fasciotomi, Hand och Fot

  • Hand: Samtliga interosseusloger ska öppnas.
  • Fot: Är inte meningsfullt att klyva då det operationstraumat i sig ger mer besvär.

Innehållsförteckning

1. Sandersjöö G, redaktör. Ortopediskt traumakompendium. Stockholm: Artmed; 2012.
2. Marmor. Decision Making in Orthopaedic Trauma. (2017). Göttingen, Niedersachs: Thieme Medical