Knäluxation

Synonymer
Knäledsluxation, femorotibial dislokation/luxation, knäluxation, knädislokation, knäledsdislokation
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
-
Engelska
Knee dislocation

BAKGRUND

Definition

Definieras av att minst 3/4 av huvudligamenten (MCL, LCL, ACL och PCL) är rupturerade, alltså laxitet i minst 3 olika riktningar

Epidemiologi

  • Traumatisk knäledsluxation är en ovanlig skada som kan vara extremitetshotande (stor risk för kärlskada som kan resultera i amputation), varför tillståndet bör handläggas som ett ortopediskt akuttillstånd
  • Egentlig incidens är troligen underrapporterad. 20-50 % reponeras spontant
  • De flesta knäledsluxationer uppstår från högenergitrauma, så som trafikolyckor eller industriella olyckor. De kan också uppkomma vid lågenergitrauma, så som vid sportaktivitet

Skademekanism

Högenergitrauma: En trafikolycka med en “instrumentbrädeskada/dashboard injury” med axiell belastning till tibia i ett flekterat knä
Lågenergitrauma: Inkluderar idrottsskador och fall hos en överviktig patient

Patoanatomi

  • Hyperextension med eller utan varus/valgus leder till anterior luxation
  • Flexion samt en posteriort riktad kraft leder till posterior luxation (instrumentbrädskada)
  • Stor mjukdelsskada är nödvändig för att knäluxation ska uppstå och krävs ruptur av minst 3/4 huvudligament, i.e. främre korsbandet (ACL), bakre korsbandet (PCL), mediala- (MCL) och laterala (LCL) kollateralligamenten
    • Främre och bakre korsbanden rupturerar i de flesta fallen kombinerat med varierande skador på kollateralligament och menisker
    • Observera att a. poplitea passerar i en bindvävstunnel med stor känslighet för traktion
  • Associerade skador inkluderar frakturer av femur, acetabulum och tibiaplatån
  • Spontan reposition ses inte alltför sällan

Klassifikation

Indelning i 5 grupper beroende på luxationsriktning och därmed associerade mjukdelsskador:
  • Främre luxation: Vanligast. Vanligen associerad med ruptur av framför allt främre och eventuellt bakre korsbandet. Eventuellt associerat med ruptur av, eller intimaskada på a. poplitea
  • Bakre luxation: Oftast främre och bakre korsbandet samt skada/ruptur av a. poplitea
  • Medial luxation: Laterala och posterolaterala strukturer är skadade
  • Lateral luxation: Mediala strukturer skadas och ofta kombinerat med ruptur av båda korsbanden
  • Rotatorisk luxation: Varus-valgusvåld kombinerat med rotation. Kan resultera i luxation som inte går att reponera slutet då femurkondylen kilas fast i ledkapseln

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och oförmåga till gång

Tecken

Inspektion:
  • Ofta ses grav felställning i kombination med svullnad men grov knädistorsion ses dock inte om knäet spontanreponerats
  • Vid spontan reposition kan knäet se relativt normalt ut. Subtila tecken på skada kan vara milda abrasioner eller minimal ledutgjutning eller att patienten endast har ont
Rörelse/rörelseomfång:
  • Graden av ligamentskada är relaterad till dislokationsgraden. Skada uppkommer om dislokationen är större än 10-25 % av ligamentens vilolängd
  • Instabilitet kan undersökas efter reposition. Dessa skador kan vara svåra att bedöma akut
Neurovaskulär undersökning: Var 1/3 patient har neurologiska bortfall i n. fibularis utbredningsområde och 10 % har kärlskada
  • Allmänt:
    • Undersökning av den arteriella försörjningen är av största vikt. Sekundärt tas ett neurologiskt status
    • Ett neurovaskulärt status är viktigt, både innan och efter reposition, och därefter upprepat status, detta då vasospasm eller trombos som uppkommer från en oväntad intimaskada kan orsaka fördröjda ischemi, timmar eller till och med dagar efter reposition
  • Kärlskada: A. poplitea-skada (20-60%) uppkommer vid traumatiska luxationer av knäet p.g.a. av bågsträngseffekten över fossa poplitea sekundärt till proximalt och distalt rörelsehinder. Man har i en kadaverstudie funnit att hyperextension av knäet som uppkom från en främre dislokation resulterade i ruptur av bakre kapseln vid 30° och ruptur av a. poplitea vid 50°. Även om kollateral cirkulation kan ge distala pulsar och kapillär återfyllnad så är detta inadekvat för bibehålla benets viabilitet. Vid intimaskada kan tromboser uppkomma efter 1-3 dygn
    • Kärlstatus: Palpera a. dorsalis pedis (ADP) och a. tibialis posterior (ATP) 
      • Om pulsen inte kan palperas:
        • Överväga omedelbar sluten reposition
        • Om pulsen fortfarande är frånvarande, gå vidare med exploration
        • Om pulsen kommer tillbaka, överväga angiografi eller observation
        • Den maximala ischemiska tiden är 6-8 timmar
      • Om pulsen kan palperas:
        • Om ankel-brachialindex (ABI) är > 0,9, bör patienten observeras
        • Om ABI < 0,9, bör patienten genomgå en angiografi och/eller exploration
Isolerad ligamentundersökning: Lämpligen görs korsbandstester först, då reflektorisk muskelspasm orsakad av smärtande undersökning, kan omöjliggöra bedömning av Lachman-test och främre draglåda
  • ACL: Lachman vid 20-30°
  • PCL: Bakre draglådetest vid 90°
  • Laterala collateralligamentet (LCL)/posterolaterala hörnet (PLC):
    • Varusstress vid 30° och full extension
    • Ökad tibial utåtrotation vid 30°
    • Ökad posterior tibial-translation (PT) vid 30°
  • Mediala collateralligamentet (MCL): Valgusstress vid 30°
Kombinerad ligamentundersökning:
  • LCL/PLC och korsband: Ökad varus i full extension och vid 30°
  • MCL och korsband: Ökad valgus i full extension och vid 30°
  • PLC och PCL:
    • Ökad tibial utåtrotation vid 30° and 90°
    • Ökad posterior tibial-translation (PT) vid 30° and 90°
  • Stabilitet i full extension: Utesluter signifikant PCL eller kapselskada

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Ger ibland information om mjukdelsskador genom felställning (e.g. varus/valgusinstabilitet) samt genom avulsionsfragment

Angiografi

Görs vid misstanke på kärlskada (ABI < 0,9)

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT kan visa förekomst av ligamentskador och benödem, indikerande skaderiktning i oklara fall

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

Allmänt:
  • Omedelbar reposition bör genomföras utan att vänta på röntgenbilder, även ute på olycksfältet och speciellt vid påverkad extremitet
  • Vid kärlskada med ischemitid över 6 timmar skall profylaktisk fasciotomi genomföras. Vid fördröjning > 8 timmar finns 80 % risk för amputation
Repositionsmanöver:
  • Främre luxation: Axiell traktion av benet kombinerat med elevation av distala femur
  • Posterior luxation: Axiell traktion av benet kombinerat med extension och elevation av proximala tibia
  • Medial/lateral luxation: Axiell traktion av benet kombinerat med lateral/medial translation av tibia
  • Rotatorisk luxation: Axiell traktion av benet kombinerat med derotation av tibia
  • Posterolateral luxation: Antas vara “oreponabel” p.g.a. knapphålning av mediala femurkondylen genom mediala kapseln, vilket resulterar i ett grop-tecken över den mediala aspekten av benet. Detta kräver öppen reposition
Efterbehandling:
  • Vid stabilt läge utan tecken till kärlskada kan knäet gipsas i 20-30° flexion. Knäet måste vara perfekt reponerat i gipset
  • Instabil skada och/eller misstanke på kärlskada så stabiliseras knäet i extern fixation (helst MR-kompatibel)
  • Öppna luxationer fixeras med extern fixation
 

Behandlingsöversikt

Allmänt:
  • Generellt kan man säga att skador på många strukturer ökar indikationen för kirurgi
  • Många anser att det är av vikt att tidigt reparera PCL, LCL och posterolaterala hörnet (PLC)
  • LCL och PLC kan ibland också behöva graftförstärkas
Postoperativ behandling: Gipsskena eller låst ortos i 2 veckor. Därefter ledad ortos i 5-7 veckor

Behandlingsöversikt beroende på Skadade Strukturer
ACL och MCL– Immobilisera med extern fixation eller gipsskena i 2 veckor i extenderat läge. Därefter ledad ortos 4-6 veckor
– Eventuellt sen ACL-rekonstruktion
ACL och LCL/PLC– Immobilisera med extern fixation eller gipsskena
– Sutur av LCL och posterolaterala hörnet (PLC) inom 2 veckor. Sekundär ACL-rekonstruktion
ACL och PLC– Immobilisera med extern fixation eller gipsskena i 1-2 veckor. Byt därefter till ledad ortos
– Artroskopisk eller öppen sutur av PCL inom 4-6 veckor. Eventuellt sekundär ACL-rekonstruktion hos patient med höga krav
ACL och MCL och PLC– Immobilisera med extern fixation eller gipsskena
– Sutur av PLC och MCL inom 2 veckor. Eventuellt sekundär ACL-rekonstruktion
ACL och PCL och PLC /LCL– Immobilisera med extern fixation eller gipsskena
– Efter 2 veckor utförs sutur/rekonstruktion av PCL öppet eller artroskopiskt, samt öppen reparation av LCL och PLC. Eventuellt sen ACL-rekonstruktion

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Begränsat rörelseomfång: Vanligaste orsaken är relaterad till ärrformation och kapselåtdragning. Vanlig komplikation framför allt efter lång immobilisering och reflekterar balansen mellan tillräcklig immobilisering för att uppnå stabilitet jämfört med mobilisering för att återställa rörelseomfånget. Om det är allvarligt begränsande, kan adhesionslys utföras för att återställa rörelseomfånget
Ligamentlaxitet och instabilitet: Reluxation är ovanligt, speciellt efter ligamentrekonstruktion och adekvat immobilisering. Denna komplikationer uppkommer framför allt vid odiagnostiserad, dislocerad LCL-skada (som oftast inte spontanläker)
Kärlskada: Kan leda till atrofiska hudförändringar, hyperalgesi, claudicatio och muskelkontraktur. Att påvisa en a. poplitea-skada är väldigt viktigt, framför allt 24-72 timmar efter den initiala skadan, när sen trombos relaterad till intimaskada kan förbises
Nervtraktionsskada: Skadan ger till sensoriska och motoriska störningar. Har ofta dålig prognos eftersom exploration vid akut (< 24 timmar), subakut (1-2 veckor) och efter en längre period (3 månader) har resulterat i dåliga resultat. Ortosbehandling eller sentransferering kan vara nödvändigt för att förbättra funktionen

Visa/dölj referenser

Referenser