Infothet (Barn)

Synonymer
-
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
-
Engelska
In-toeing

BAKGRUND

Definition

Fötterna pekar medialt i horisontalplanet i viloställning. Tillståndet beror vanligen på en av tre typer av deformiteter:

Epidemiologi

  • Vanligt förekommande i spädbarns- och småbarnsåldern 
  • Infothet är klart vanligare än utfothet
  • 30 % av barn lider av infothet vid fyra års ålder, medan bara 4 % av vuxna är drabbade

Etiologi

Infothet beror på en av tre typer av deformiteter:
  • Metatarsus adductus
  • Medial/intern tibiatorsion
  • Femoral anteversion

Beroende på Ålder
Under det första levnadsåretMetatarsus adductus, ensamt eller i kombination med medial tibiatorsion
Små barn Orsaken kan vara medial tibiatorsion ensamt eller kombinerat med metatarsus adductus. Kan vara uni- eller bilateralt
Senare (äldre barn)Femoral anteversion är vanligast och den är nästan alltid bilateral och symmetrisk

Klinisk Anatomi

  • Normalt roterar tibia från 5° inåt vid födseln till 15° utåt i genomsnitt vid maturitet
  • Femurs anteversion ändras normalt från cirka 40° vid födseln till cirka 20° vid 8 års ålder och 16° hos fullvuxna. Totalt sker således normalt en utåtrotation av foten på cirka 40° i relation till bäckenet under uppväxten

Patoanatomi

  • Ökad anteversionen av femur: Vinkeln mellan transversalplanet genom collum femoris och femurkondylerna är ökad
  • Minskad anteversion av femur: Vinkeln mellan transversalplanet genom collum femoris och femurkondylerna är minskad
  • Medial tibatorsion (inåttorsion av tibia): Vinkeln mellan en i transversalplanet dragen linje genom tibiakondylerna och malleolerna är öppen lateralt
  • Lateral tibatorsion (utåttorsion av tibia): Vinkeln mellan en i transversalplanet dragen linje genom tibiakondylerna och malleolerna är öppen medialt

Differentialdiagnoser

Förutom de vanliga orsakerna till infothet även höftledsdysplasi och cerebral pares

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

  • Föräldrarna berättar att barnets fötter är inåtroterade
  • Barnen snubblar/faller ofta

Tecken

Inspektion
  • Om knäna vänds inåt när barnet går finns orsaken till infotheten i låret
  • Om knäna pekar rakt fram när barnet går finns orsaken till infotheten i underbenet eller i foten
  • Graden av genu varum och genu valgum kan mätas genom att mäta interkondylärt och intermalleolärt avstånd

Diagnostisk Tankegång
Allmänt
  • Barnet undersök först i gående:
    • Vid en ökad femoral anteversion pekar patella inåt vid gång
    • Vid medial tibiatorsion och normal femoral anteversion pekar patella rakt fram men hela foten inåt
    • Vid en metatarsus adductus och i övrigt normala förhållanden pekar enbart framfoten inåt
  • Observera att man ibland även kan se en blandad bild, e.g. en ökad femoral anteversion som kompenseras av en utåttorsion av tibia
Höft
  • Normalt sett är inåt- och utåtrotationen i bukläge hos barn i stort sett lika stor. Rotationen kan undersökas i ryggläge med raka ben alternativt i bukläge med flekterade knän
  • Vid ökad femoral anterversion finner man starkt ökad inåtrotation i höftleden, normal abduktion och eventuellt nedsatt utåtrotation. 
    • En inåtrotation på mer än 70° tyder på en ökad anteversion i höftleden
    • Barnet sitter i omvänd skräddarställning
Underben
  • Rotation i underbenet ses bäst när barnet sitter på en bänk med benen hängande (90° flexion i knäled)
    • Knäna peka fram medan fötterna pekar inåt 
    • Lodlinjen genom tuberositas tibiae ska normalt gå ungefär genom stortån
    • Den laterala malleolen ligger något bakom den mediala
Knä
  • Barnet har normala fysiologiska förändringar i ledaxlarna de sex första levnadsåren
  • Varusställning är vanligt i 1- till 3 årsåldern
  • Valgusställning är vanligt i 3- till 6 årsåldern
Fot
  • Metatarsus adductus ses bäst vid inspektion av fotsulan med patienten i magläge
    • Den laterala fotranden ska vara rak. Vid metatarsus adductus ses en konvexitet lateralt och tårna är adducerade
    • Barnet sitter ofta med en fot eller båda fötterna under stjärten och man ser en mjukdelsuppdrivning dorsolateralt calcaneo-cuboidalt
  • Klumpfot (pes equinovarus adductus [PEVA]) samt pronerade fötter bör uteslutas

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Kan vara indicerat vid smärta, inskränkt abduktion eller annat avvikande i höftstatus

Datortomografi (DT)

DT kan vara indicerat före operation för att kartlägga rotationsmönstret

HANDLÄGGNING

Allmänt

  • De olika tillstånden följs regelbundet på barnavårdscentralen (BVC) och därefter av skolsköterska/skolläkare
  • Föräldrar uppsöker oftast läkare av kosmetiska skäl eller för att barnet snubblar ofta

Icke-operativ Behandling

Indikation: De flesta fall
Metod: Expektans och information
  • Man bör förklara att orsaken till felställningen samt att denna spontant minskar och i de flesta fall försvinner
  • Inlägg och ortoser har ingen visad långtidseffekt som överträffar naturalförloppet

Operativ Behandling

Operation kan vara indicerat i ett mycket litet antal fall kan det vara aktuellt med korrigerande osteotomier av femur eller tibia, dock inte före cirka 10 års ålder

PROGNOS

Prognos

Metatarsus adductus: Spontan remission sker i de flesta fall 
Femoral anteversion: Tillståndet normaliseras spontant före 13–14-årsåldern hos över 90 %
1. Düppe, H., Ohlin, A. (2007). Danielssons och Willners Barnortopedi. Lund: Studentlitteratur.
2. Bruce RW Jr. Torsional and angular deformities. Pediatr Clin North Am 1996: 43: 867-81.