Humeruskondylfraktur, Radial (Barn)

Synonymer
Lateral humeruskondylfraktur
Andra stavningar
Humeruscondylfraktur
Latin/Grekiska
-
Engelska
Lateral condylar physeal fracture, lateral condyle fracture

BAKGRUND

Definition

Intraartikulär epifysiolysfraktur

Epidemiologi

  • Förekommer endast hos barn
  • Förekommer i alla åldersgrupper, men är vanligare hos förskolebarn

Skademekanism

Indirekt: Fall på utsträckt arm. Uppkommer då capitulum radii slår i laterala kondylen. Ibland även slitfraktur 

Patoanatomi

  • Kan vara SH-typ 1, 2, 3 eller 4. Vanligast är en intraartikulär (mejselfraktur) och transepifysär (Salter-Harris typ 4) fraktur
  • Distala fragmentet omfattar radiala epikondylen, capitulum humeri, en del av trochlea och en del av metafysen
  • Fragmentet kan rotera 90-180° både i sagittal- och frontalplanet. Fragmentet kan alltså vara kraftigt dislocerad
  • Från fragmentet utgår kollateralligament, m. supinator samt underarmens extensormuskulatur
    • Frakturen är, även om den är odislocerad, potentiellt instabil p.g.a. muskeldragkrafterna (som underarmens extensormuskulatur utövar på fragmentet)
  • Risken för dislokation är beroende av om frakturen går helt igenom den icke-mineraliserade delen eller inte. Detta kan inte avgöras på en slätröntgen, varför man alltid bör betrakta risken för lägeförsämring som stor om frakturen behandlas konservativt

Salter-Harris-typ beroende på Dislokation
Dislokation < 2 mmVanligen SH-typ 1
Dislokation 2-4 mmOfta SH-typ 2
Kraftigt dislokationKan vara SH-typ 2-4

Klassifikation

Jakob-klassifikation: Klassificerar frakturerna enligt dislokationsgrad 

Jakob-klassifikation
Grad 1Intakt ledytaKlicka för större bild:


Grad 2Ledytan skadad
Grad 3Dislocerat, roterat fragment

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och svullnad

Tecken

Inspektion: Svullnad mest över radiala armbågsområdet
Palpation: Palpationsömhet framför allt över radiala armbågsområdet
Distalstatus: Neurovaskulära skador är ovanliga 

UTREDNING

Slätröntgen

Kan påvisa frakturen. Dock kan en odislocerad fraktur vara svår att upptäcka hos mindre barn till en följd av ofullständig ossifikation (där vanligen enbart capitellum humeris benkärna syns). Därför bör röntgen i tveksamma fall innefatta även den friska armbågen
  • Frakturen ändrar utseende med stigande ålder. Ju yngre barnen är desto mera horisontell är frakturlinjen i metafysen. Hos små barn är denna horisontella metafysära frakturlinje belägen endast några få millimeter från fysen och den enda del av frakturen, som förlöper genom mineraliserad benvävnad och följaktligen den enda delen av frakturen, som kan ses på en slätröntgenbild. Om dislokationen är liten kan det lilla skalformade, tunna metafysfragmentet lätt förbises
  • Om det inte finns någon synlig benkärna alls i capitulum humeri, men likafullt kliniska tecken på armbågsskada, är ultraljudsundersökning ett bättre diagnostiskt hjälpmedel än röntgen. Det kan föreligga antingen en fraktur genom radiala kondylen eller en fyseolys omfattande hela den distala humerusepifysen. Det senare är en sällsynt skadetyp, men förekommer dels som förlossningsskada, dels som följd av barnmisshandel och dels som följd av “vanliga” olycksfall
  • Hela det distala brosk-/benfragmentet är således ofta betydligt större än vad röntgenbilden antyder
  • Graden av dislokation uppskattas lättast med ledning av den metafysära delen av fragmentet

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Indikation: Odislocerade och minimalt dislocerade frakturer (< 2 mm)
Metod: Helarmsgips (hög gipsskena) med 80-90° flexion i armbågen och neutral rotation av underarmen under 3-4 veckor
Uppföljning: Till en början krävs täta röntgenkontroller p.g.a. risken för dislocering
  • Röntgen efter 1 vecka (4-6 dagar) och efter 2 veckor (12-14 dagar). Röntgen utan gips vid osäkerhet om frakturläget
  • Avgipsning utan röntgen vid återbesök efter 3-4 veckor. Remiss till fysioterapeut efter avgipsning för hjälp med full mobilisering. Vid inskränkt rörlighet efter 8 veckors fysioterapi rekommenderas snabbt återbesök
  • Barnet bör undvika riskmoment 3 veckor efter avgipsning

Acceptabla frakturlägen
Barnkompendium från ALB1Större dislokation > 2 mm bör inte accepteras
Vårdprogram för ALB3≤ 2mm diastas, ≤ 1 mm nivåskillnad i ledyteplanet

Operativ Behandling

Indikation: Dislokation > 2 mm
Metod: Öppen reposition och osteosyntes (stift eller skruv). Därefter dorsal gipsskena i 3-4 veckor
  • Sluten reposition och stiftning: Ofta Salter-Harris typ 2-frakturer med dislokation 2-4 mm
  • Öppen reposition och intern fixation: Indicerat vid Salter-Harris typ 2-frakturer som inte kan reponeras och stiftas och vid dislocerade Salter-Harris typ 3-frakturer 
    • Hos äldre barn (> 10 år) kan metafysfragmentet vara stort och fixationen kan i dessa fall göras med 1 eller 2 “horisontella” småfragment AO-skruvar
Postoperativ behandling: Dorsal gipsskena i 90° under 3-4 veckor
Uppföljning: Som vid suprakondylära humerusfrakturer
  • Exstirpera osteosyntesmaterialet efter ytterligare 3-4 veckor efter avgipsningen

Kirurgisk Teknik

Sluten reposition: Man kan antingen trycka med tummen över distala fragmentet eller, och ofta mer framgångsrikt, kan man perkutant sätta ett stift mot fragmentet, trycka det på plats och därefter borra in stiftet
Öppen reposition:
  • Indikation: Om ett acceptabelt frakturläge inte kan uppnås med sluten reposition
  • Snittföring: Använd blod tomt fält. Via ett radialt eller dorsalt snitt. Pronera underarmen för att inte skada n. radialis och lägg ett Kochersnitt
    • Vid friläggningen kan man med ett finger känna att frakturen ofta når över till trochlea humeri. Vid en radial incision är det ofta svårt, men heller inte nödvändigt, att överblicka hela frakturlinjen i samband med den öppna repositionen. En dorsal incision ger ofta god överblick över repositionsläget 
  • Metod: Fria inte fragmentet för intensivt och undvik att störa dess blodförsörjning, som kommer från dorsalsidan. Reponera exakt, varvid man får tänka på att fragmentet kan vara roterat i flera plan
Stiftning: Perkutan stiftning (släta AO-stift, vanligen med 1,25-1,6 mm diameter) med 1 eller 2 stift vinkelrätt mot frakturlinjen. Tillväxten påverkas inte av stift som temporärt sitter över fysen

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Icke-läkning: Obehandlade dislocerade radiala kondylfrakturer kan leda till icke-läkning. Detta är en av de få barnfrakturer som inte läker. Detta leder inte sällan till en successivt ökande cubitus valgus samt sekundärt till detta sena ulnarissymtom
Felläkning: Kan leda till en benbrygga som korsar fysen eller till en förtidig fysslutning. Detta kan också leda till cubitus valgus och sena ulnarissymtom
Cubitus valgus: Tillväxten på radialsidan är störd. Armbågen får en gradvis ökande valgusfelställning och det finns stor risk för ulnarissymptom. Någon tillfredsställande metod för rekonstruktion av sådana fula armbågar finns knappast och barnet blir permanent invalidiserat
Fiskstjärtsdeformitet: Får distala humerus att se ut som ett omvänt V och kan uppkomma sekundärt till en tillväxtrubbning. Deformiteten ger dock sällan några större funktionella besvär, om den inte är kombinerad med felställningar i frontalplanet
Cubitus varus: Ovanligt. Kan uppstå till följd av en överväxt av radiala kondylen. Barnet får inga funktionella besvär

Innehållsförteckning

1. Hirsch, G (2001). Barnfrakturer. Ett kompendium från Barnortopeden. Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Karolinska sjukhuset. Stockholm
2. Düppe, H., Ohlin, A. (2007). Danielssons och Willners Barnortopedi. Lund: Studentlitteratur.
3. Barnfrakturer och luxationer i öppenvård, vårdprogram. Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB), 2014.