Humerusfraktur, Suprakondylär (Barn)

Synonymer
Suprakondylär humerusfraktur
Andra stavningar
Supracondylär humerusfraktur
Latin/Grekiska
-
Engelska
Supracondylar humerus fracture

BAKGRUND

Definition

Distal humerusfraktur hos barn som kan ge akuta komplikationer i form av störning av nervfunktion och blodcirkulation

Epidemiologi

  • Vanligaste armbågsfrakturen hos barn (50-60%) men mycket sällsynt hos vuxna
  • Topp mellan 5-6 år och 8-9 år. Mindre vanligt > 10 års ålder, då i stället armbågsluxationer blir vanligare
  • Vanligast hos pojkar
  • Nästan dubbelt så frekvent på vänster som på höger sida
  • Vid tvärfraktur under 4-5 års ålder ska man misstänka barnmisshandel

Skademekanism

Indirekt: Sker vid fall på utsträckt arm som hyperextensionstrauma (95 %) med skaftfragtmentet framför armbågsleden
  • Denna mekanism leder till extensionsfraktur
Direkt: Sker i sällsynta fall direkt på flekterad armbåge med skaftfragmentet bakåt
  • Denna mekanism leder till flexionsfraktur

Klassifikation och Patoanatomi

Extensionsfraktur: Dominerade typen (> 95 %). Den uppkommer vid fall på utsträckt arm vid hyperextenderad armbåge (ökad ledlaxitet)
  • Distala fragmentet är dislocerat bakåt men kan även vara sidodislocerat och är ofta roterat
  • Frakturlinjen är ofta transversell/tvärgående (såväl frontal- som sidobild) men ibland förlöpande snett från proximalt posteriort till distalt anteriort
  • Periostet, som hos barn är segt och starkt, men tämligen löst fäst vid cortikalis, är ofta intakt på dorsalsidan och delvis ulnart och radialt. På framsidan rivs det loss (flera centimeter) av proximala fragmentet vid kraftig dislokation, vilket visar sig på röntgenbilder under läkningstiden, då man kan se subperiostalt callus på dorsalsidan av humerus långt proximalt om frakturlinjen
  • Spetsen av fragmentet kan då penetrera m. brachialis och subcutan vävnad samt skada n. medianus och a. brachialis
  • Ledytan är intakt
Flexionsfraktur: Ovanlig typ. Utgör ca 2 % av suprakondylära frakturer. Uppkommer vid fall med direktvåld mot flektera armbåge
  • Distala fragmentet disloceras framåt/volart
  • Frakturlinjen går från proximalt volart till distalt dorsalt
  • Periostet är inte alltid intakt på volarsidan
  • Det finns mindre risk för artär- och nervskada
  • Ledytan är intakt

Wilkins-modifikation av Gartland-klassifikation2
Gäller vid extensionstyp och flexionstyp
Typ 1OdisloceradFettkuddetecknet är positivt
Typ 1AOdislocerad i båda projektionerna
Typ 1BMinimal dislokation, medial cortikalknyckning, capitellum förblir korsad av främre humerala linjen (FML) 
Typ 2Dislocerad. Ledad posteriortFrämre humerala linjen ligger anteriort till capitellum
Typ 2ABakre angulation med intakt bakre cortex. Främre humerala linjen korsar inte capitellum
Typ 2BRotationsfelställning eller rak dislocerande men frakturen har benkontakt
Typ 3Helt disloceradSes ingen cortikal kontinuitet
Typ 3ATotal bakre dislokation utan cortikal kontakt
Typ 3BTotal dislokation med mjukdelsgap (i.e. benändarna hålls isär av interponerade mjukdelar)
Typ 4Komplett periostbrott med instabilitet i flexion och extensionDiagnostiseras vanligen med manipulation under genomlysning (intraoperativt) när capitellum ligger anteriort till FML vid flexion och posteriort till FML vid extension – ses på lateralbilden

Differentialdiagnos

Andra armbågsfrakturer: Ses då ofta ömhet direkt över frakturen så som kondyl/epikondyl/olecranon/caput radii/collum radii-fraktur
Armbågsluxation: Ses framför allt hos de lite äldre barnen

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och svullnad i armbågsregionen (snabbt inträdande)

Tecken

Inspektion
  • Extensionsfraktur
    • Vid en dislocerad fraktur har armbågen ofta ett S-format utseende 
    • Vid gravt disloverad fraktur ses hotande hudperforation ses ofta indragen hud/hudnavel (“dimple sign”) anteriort som uppkommer av att en spets från proximala fragmentet har perforerat in i dermis
    • Proximala fragmentets distala spets penetrerar i m. brachialis och subkutana fettvävnaden. Genom dragningar i hudet orsakas en grop i huden. Det kan betyda svårigheter att reponera
    • Vid fraktur av extensionstyp grad 3 kan man på armbågens utseende knappast skilja den från en luxerad armbåge. Armbågsluxation är emellertid en förhållandevis ovanlig skada på barn under 10 år, ovanligare ju yngre barnet är, och förekommer knappast hos förskolebarn. Även det omvända är sant, suprakondylära frakturer är ovanliga på barn över 10 år och bli allt ovanligare med stigande ålder. Vid distala humerusfrakturer hos barn över 10 år ålder bör man förutsätta att det föreligger en flerfragmentfraktur eller annan intraartikulär fraktur till dess motsatsen är bevisad. Ju äldre barnet är ju mera proximalt brukar frakturen vara belä­gen. Hos nyfödda och koltbarn kan fyseolys vid distala humerus förekomma
  • Flexionsfraktur: Flekterad och svullen armbåge
Palpation: Palpationsömhet och ibland total instabilitet
Specifik undersökning:
  • Kontrollera distalstatus med puls, färg, temperatur, sensibilitet och aktiv rörelse (i fingrar).
    • Smärta vid passiv utsträckning av fingrar kan signalera kompartmentsyndrom, vilket dock är sällsynt (< 1 %)
  • Risk för skada på a. brachialis (5-12 %) eller medianus (mest), radialis- eller ulnarisnerverna (5-19 %), särskilt vid dislocerad extensionskada. N. medianus, n. interosseus anterior (motorisk), n. ulnaris och n. radialis
  • Perifer cirkulation: Vid fraktur av extensionstyp grad 3 hotas a. brachialis av den vassa volara kanten på diafysfragmentet. Om artärflödet blir otillräckligt kan ett kompartmentsyndrom uppkomma och en tilltagande ischämi i underarm och hand kan som slutresultat ge en mer eller mindre utbredd s.k. Volkmann-kontraktur. En dylik kontraktur är en behandlingskatastrof, som innebär en mycket betydande, och för hela livet bestående, invaliditet. Durationen av eventuell cirkulationspåverkan bör räknas från skadeögonblicket och inte från ankomsten till akutmottagningen
    • Cirkulationen kan värderas genom att:
      • Inspektion: Kapillär återfyllnad och hudtemperatur
      • Palpation: Pulsen i a. radialis kan palperas
      • Doppler: Pulsen kan även registreras med en dopplermätare. De kan även steriliseras och användas intraoperativt
      • Pulsoximeter: Registrerar pulserande flöde och syremättnad. Pulsoximetern anbringas på en fingertopp på den skadade sidan
    • Rosa och pulslös (”pink and pulseless”): Innebär en underarm och hand med god kapillär återfyllnad och med samma hudtemperatur som på den oskadade sidan, men utan palpabel radialispuls. Åsikterna går isär om huruvida detta anses innebära att den perifera cirkulationen är tillräcklig för att undvika en ischemisk skada och sålunda accepteras utan kirurgiska åtgärder och istället noggrant följa upp att kollateralcirkulationen försörjer handen tillräckligt eller huruvida man ska explorera och fria a. brachialis 

Åsikter angående Cirkulationen vid en Suprakondylär humerusfraktur
Uppfattning enligt barnkompendium från ALB1
  • Så länge radialispulsen är palpabel bör risken för kompartmentsyndrom vara mycket liten. Detsamma gäller om pulsen inte är palpabel, men kan påvisas med en Doppler
  • Om pulsen kan registreras, kapillärcirkulationen är adekvat och det inte föreligger någon hudtemperatursänkning (jämfört med den oskadade sidan) bör cirkulationen bedömas som tillräcklig för att undvika ett kompartmentsyndrom
  • Under förutsättning att det p.g.a. en cirkulationsinsufficiens inte redan börjat utvecklas ett kompartmentsyndrom, i.e. att det inte förflutit många timmar sedan skadetillfället, så talar registrering av ett pulserande flöde med en pulsoximeter placerad på en fingertopp starkt för att cirkulationen är tillräcklig. Om därtill den perifera syremättnaden är > 95 %, den kapillära återfyllnaden i nagelbäddarna är god (< 2 sekunder) och det inte föreligger någon hudtemperaturskillnad så stärker det uppfattningen att cirkulationen är nöjaktig och att ingen ytterligare kirurgisk åtgärd behöver vidtagas
  • “Rosa och pulslös” accepteras inte utan detta tillstånd utgör operationsindikation. Kirurgisk explorering av frakturen och a. brachialis rekommenderas. I många fall finner man vid explorationen att artärens adventitia är upphakad på en frakturtagg och artären därav knickad. När artären frigörs återkommer cirkulationen. Artären kan också ligga inslagen och knickad i frakturspalten. I sådana fall brukar det i sidoprojektionen vid genomlysning synas en diastas i framkant av frakturspalten. Även i detta fall förbättras cirkulationen när artären frigöres
  • Om Dopplern indikerar puls i a. brachialis och det föreligger ”Rosa och pulslös” distalt anses detta vara ett acceptabelt tillstånd
  • Endast när det inte finns puls i a. brachialis bör kärlkirurgiska åtgärder övervägas
  • Det kan ha bildats en propp i artären och flödet kan återställas med en arteriotomi och ”sotning” med ballongkateter. Det kan föreligga en intimaskada, som kan framtvinga en resektion och vengraft
Algoritm enligt barnkompendium från ALB1Är radialispulsen palpabel eller registrerbar med Doppler?
  • Ja: Barnet kan röntgas och förberedas för operation på vanligt sätt
  • Nej: Placera en pulsoximeter på en fingertopp. Visar denna en syremättnad > 95% och ett pulsativt flöde?
    • Ja: Barnet kan röntgas och förberedas för operation på vanligt sätt
    • Nej: Ta barnet direkt till operation utan föregående röntgen. Söv barnet omedelbart. Verifiera diagnosen med genomlysning. Reponera frakturen slutet. Radialispuls kan därefter palperas eller pulsoximeter visar syremättnad > 95% och pulsativt flöde?
      • Ja: Stifta frakturen perkutant
      • Nej: Vänta 30 minuter, så att eventuell spasm i a. brachialis släpper. Om pulsen efter denna tid fortfarande inte kan palperas eller pulsoximetern inte visar tillfredsställande syremättnad och/eller avsaknad av pulsativt flöde så bör frakturen friläggas från volarsidan

  • Nervskada:
    • Extensionsfraktur:
      • Nervpåverkan förekommer i mellan 5-10 % vid grad 3-frakturerna och varierar från lätt sensibilitetsnedsättning eller parestesier för en av nervstammarna, till totalt funktionsbortfall för en eller flera nerver
      • Nervus medianus och radialis är oftare skadade än nervus ulnaris. Oftast föreligger enbart en skada på nervus medianus anteriora interosseusgren, vilket ger en oförmåga att flektera i pekfingrets och tummens ytterleder
      • Funktionsbortfallet motsvaras i praktiken inte av något kontinuitetsavbrott på den aktuella nerven. Enbart nervpåverkan, oavsett dess grad, utgör därför inte indikation för exploration
    • Flexionsfraktur: Risken för nerv-/kärlskador är mindre 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Bör tas snarast. Vid dislocerad fraktur immobiliseras armbågen i 20-30° flexion före röntgenundersökningen 
Fynd: Kan påvisa fraktur, fettkuddetecknet, främre humerala linjen (linjen dras vid främre kanten av humerus och går normalt genom ossifikationscenter av capitullum humeri)
  • Vid tveksamhet om frakturtyp och frakturanatomi får densamma klarläggas med 
    genomlysning i narkos före reposition eller med DT
  • Typ 3A hos 6 årig pojke. Efter operation.
    Typ 3A hos 6 årig pojke. Innan operation.
    Vid en dislocerad fraktur är diagnosen lätt att ställa
  • Om frakturen är odislocerad, krävs det ibland olika projektioner samt jämförande bilder på oskadade sidan för att diagnostisera frakturen
  • Sidobilden tages med armbågen i 90° flexion

Datortomografi (DT)

Kan vara indicerat för att påvisa rotationsfelställning, vilket kan vara svårt att påvisa på slätröntgen. Vanligast är att distala frakturkomponenten är inåtroterad

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

  • Före röntgenundersökningen immobiliseras armbågen i 20-30° flexion
  • Vid kraftigt dislocerade frakturer och framför allt om det finns tecken på nerv- eller kärlskada kan röntgenundersökningen utföras på operationsavdelningen, så att reposition inte fördröjs i onödan
  • Patienten kan eventuellt läggas in för observation och återgå till hemmet nästa dag

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1
  • Rotationsfelställning < 20°
  • Vinkelfelställning i frontalplanet < 10° och högst 1 cm ad latus-felställning
  • Vinkelfelställning i sagittalplanet < 20° och högst halv benbredds ad latus-förskjutning
Barnortopedi (Düppe/Ohlin)3
  • < 5 grader i frontal och < 10-15 grader i sagitalplanet kan accepteras
Vårdprogram från ALB4
  • ≤ 20° dorsalt/volart, ≤ 10° varus/valgus
  • Minimal rotationsfelställning tillåts

Behandlingsöversikt

Initial åtgärd: Armbågen stabiliseras direkt i 20-30° flexion med skena före röntgen
Dislocerad fraktur: Sluten reposition i narkos har högsta prioritet för dislocerade frakturer
Vid kraftig svullnad med misstanke på kompartmentsyndrom: Fasciotomi
Allmänt om gipsning:
  • Tricepssenanan blir utsträckt och stabiliserar distala fragmentet. Underarmen ligger i pronation
  • Distalstatus efter reposition och gipsning (puls i a. radialis, intakt kapillärcirkulation, varm hand och rosa färg)
Öppna frakturer: Beror nästan alltid på genomstick av det proximala vassa frakturfragmentet. Behandlas på samma sätt som de slutna frakturerna, inklusive stiftning. Barnet sätts in på intravenös antibiotikabehandling. Efter cirka 2 dygn så övergår man till peroral behandling. Alternativt kan antibiotikan sättas ut om det rör sig om ett genomstick och såret sett rent ut
Frakturläkning:
  • Viss återställning av den volara vinkeln kan uppstå men inte med någon korrektion av betydelse vid varusarmbåge
  • Rotationsfelställning korrigeras inte
  • Korrektion av ad latus-felställning är god

Extensionsfraktur

Icke-operativ behandling:
  • Indikation: Acceptabelt frakturläge. Frakturer med dorsal vinkelfelställning < 20° (räknat från anatomiskt läge – normalt är den volart öppna vinkeln mellan diafys och condylplan på sidoprojektion 20-40°)
    • Enligt Gartland-klassifikation: Typ 1 och typ 2 utan rotationsfelställning
  • Metod: Enbart dorsal gipsskena (aldrig cirkulärgips) under 3-4 veckor i 90° armbågsvinkel – kan ibland kräva narkos. En slynga ges som armstöd
    • Om svullnaden är påtaglig, låt barnet stanna över natten på sjukhus för cirkulationskontroll
  • Uppföljning:
    • Röntgenkontroll efter 1 vecka och ibland även efter 2 veckor
    • Gipsskenan kan efter 3 veckor förvandlas till en s.k. dagskena, i.e. föräldrarna kan ta av den för kontrollerad rörelseträning av armbågen under 10-15 minuter, 3-4 gånger dagligen. Efter träningspasset lindas gipsskenan på igen
    • Om det 6-8 veckor efter frakturen kvarstår påtaglig rörelseinskränkning kan barnet remitteras till fysioterapeut för rörelseträning

Handläggning beroende på Typ
Typ 1
  • Inläggning vid kraftig svullnad. Behandlas med dorsal gipsskena (90-100° flektion i armbågen) i 3 veckor
  • Röntgenkontroller behövs vanligen inte
Typ 2
  • Utan rotationsfelställning Reponering och gipsning, dorsal gipsskena/uppskuret cirkulärgips, 110-120° flektion i armbågen i 3 veckor
  • Med rotationsfelställning: Reposition och stiftning, dorsal gipsskena/uppskuret cirkulärgips, 110-120° flektion i armbågen i 3 veckor
Typ 3Reposition och stiftning
Typ 4Reposition och stiftning

Operativ Behandling
Indikation: Icke-acceptabelt läge, frakturer med felställning > 20° samt högsta prioritet vid kärl-nervpåverkan. Dessa patienter är alltid inläggningsfall
  • Studier har visat att det inte är någon skillnad på slutresultatet om typ 3-fraktur opereras akut (inom 8 timmar efter skadan) eller senare – om det inte rör sig om misstänkt kärl- eller nervskada, kraftig dislokation, avsevärd svullnad och öppen fraktur, vilket ska opereras akut
Metod: Vanligen sluten reposition och stiftning. Ibland krävs öppen reposition och stiftning
Kirurgisk teknik: Nedan finns operationstekniken beskriven  Postoperativ vård (på avdelning):
  • Armen bör ligga i högläge närmaste halva dygnet och att noggranna kontroller av smärtnivå och neurovaskulärt status utförs. Undersök noga och lossa vid behov på gips och förband
  • Cirkulationen kan kontrolleras med pulsoximeter alternativt med att pulsen räknas i den skadade armen varje halvtimme initialt, därefter var 4-6e timme
  • Observera att behov av höga morfindoser postoperativt är inte normalt (kan tyda på kompartmentsyndrom)
  • Läget bör röntgenkontrolleras före hemgång, om det inte har dokumenterats perioperativt
  • Efter 12-24 timmar kan barnet skrivas hem
Uppföljning:
  • Efter fixationstiden (3-4 veckor): Återbesök med röntgen utan gips. Aktiv rörelseträning (simning, bollspel etc.) kan påbörjas successivt efter avgipsning. Rörligheten återkommer successivt. Remiss till fysioterapeut vid behov
    • Om frakturen är läkt: Avlägsna stift. Stiftborttagning kan i de flesta fall göras på mottagningen utan narkos eller premedicinering
    • Om frakturen inte är läkt: Ytterligare 1 veckas gipsfixation
  • Mobiliseringkontroll: Bedömning av status med rörelseomfång, distalstatus och förekomst av eventuella felställningar kan göras efter 3-6 veckor1,3 efter avgipsning. Detta är dock inte alltid rutin
  • Vid typ 3-skada: Kontroll med röntgen och status
Rörelseträning: Metafysfrakturer nära armbågen kan orsaka rörelseinskränkning. Därför måste man börja med tidig och aktiv rörelseträning
  • Fixationstiden är 3-4 veckor, oavsett behandlingsmetod. Tiden är kort av två skäl. Dels är detta en metafysär fraktur på ett ungt barn. Läkningstiden är därför kort. Dels är armbågen en led, där det ofta uppträder rörelseinskränkningar efter trauma, även hos barn. Det är därför angeläget att påbörja rörelseträning tidigt
  • Rörligheten brukar man kontrollera i armbågen efter 3-4 veckor. Om den är adekvat så gör man inga fler uppföljningar. Om den inte är adekvat skickas remiss till fysioterapeut för ytterligare rörelseträning
  • Ett gott resultat innebär en sammanlagd rörelseinskränkning (flexionsinskränkning och extensionsinskränkning) om högst 10° jämfört med friska sidan

Flexionsfraktur

Icke-operativ behandling:
  • Indikation: Stabil fraktur
  • Metod: Reponeras i narkos genom att armbågen extenderas. Hög gipsskena med armbågsleden i 10° flexion i 2 veckor, därefter 90° flexion i ytterligare 1 vecka
    • Distalstatus bör tas före och efter gipsning
  • Uppföljning:
    • Röntgenkontroll i gips efter 7-9 dagar (beroende på barnets ålder)
    • Avgipsning efter 3-4 veckor från skadedatum 
      • Distalstatus bör tas
    • Patienten bör undvika risker 4 veckor efter avgipsning
    • Normalt rörelseomfång ska föreligga 6 veckor efter avslutad gipsbehandling
Operativ behandling:
  • Indikation: Dislocerad instabil fraktur
  • Metod: Vanligen sluten (och vid behov öppen) reposition och stiftning. Armen gipsas med 90° flexion i armbågen
  • Kirurgisk teknik: Nedan finns operationstekniken beskriven  
  • Utfall: Denna typ har mindre risk för nerv- och kärlskador

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Kärlskada
  • Incidens: Sällsynt, förekommer i cirka 0,5 % av fallen
  • Patoanatomi: Vid kärlskada distalt om avgångsstället för a. collateralis ulnaris distalis är kollateralcirkulationen ofta god (avgår i nivå med övergången diafys-metafys på distala humerus)
  • Hotande ischemi:
    • Symtom/tecken: 5p (pain, pallor, parsthesia, pulslessness, paralysis)
    • Orsak: Vanligaste ischemiorsaken är gipsning i kraftig flexion
    • Behandling: Klyv förbanden och räta ut armbågen. Om effekten uteblir måste operativ exploration ske. Annars finns risk för Volkmann-ichemiska-kontraktur med muskelnekros och skrumpning
Nervskada:
  • Incidens: Ses 5-10 % vid extentionsfraktur typ 3. Risken för nerv-/kärlskador är mindre vid flexionstyp
  • Patoanatomi:
    • Vanligen skadas n. medianus och n. radialis av frakturen medan n. ulnaris-skador ofta är iatrogena
    • Man har beskrivit fall där n. radialis eller n. medianus fångats mellan frakturfragmenten och läkt in i en benkanal
    • Det har även beskrivits fall med partiell eller total avskärning av n. radialis och n. medianus men då nästan alltid i samband med öppna frakturer
  • Handläggning: Oftast rör det sig om en neuropraxi med god prognos och total normalisering. Man bör därför avvakta/expektera i 3 månader
    • Föreligger det inga tecken till reinnervation > 3 månader bör man explorera nerven. Vid explorationen letar man upp nerven i oengagerad vävnad proximalt och distalt om den förväntade skadenivån. Man utför sedan en neurolys i det skadade området (kan vara mycket ärromvandlat) när nerven är klart definierad 
    • Vid större öppna frakturer kan man direkt frilägga relevanta nerver vid tecken på nervskada
    • Vid delning av nerven sutureras denna med mikrokirurgisk teknik. Vid upptäckt i senare skede måste ofta nervgraft användas. Bäst prognos vid operation inom ett halvt år efter skadan
Isolerad nervfunktionsnedsättning med samtidig normal blodcirkulation: Utgör inte indikation för tidig exploration, om nu inte nervpåverkan inte uppstår i samband med repositionen
Vinkelfelställning: Cubitus varus, cubitus valgus och hyperextensionsställning
  • Patoanatomi: Uppstår sekundärt till ett dåligt primärt repositionsläge eller en redislokation
Cubitus varus:
  • Incidens: Förekommer oftare än cubitus valgus
  • Patoanatomi:
    • Kan uppkomma som följd av rotationsfelställning och störd tillväxt i epifysbrosket
    • Vanligen inte en ren vinkelfelställning i ett plan utan en kombination av en inåtrotation samt ulnar- och bakåtvinkling av det distala fragmentet (“gunstock deformity”) 
  • Manifestationer: Har framför allt kosmetisk effekt då felställningen inte ger så mycket funktionsförlust
  • Handläggning: Spontan normalisering sker inte. Uttalad vinkelfelställning kan senare vid behov behandlas med korrektionsosteotomi (suprakondylär kilosteotomi) vars bas är riktad lateralt
    • Kirurgisk teknik:
      • Snittföring: Lateralt snitt proximalt om laterala epikondylen över septum intermusculare
      • Metod: Fria benet subperiostalt. Såga ut en kil (på förhand beräknad storlek), varvid man samtidigt kan korrigera för hyperextension (flexionsdefekt). Lämna ulnara cortex, som används som “gångjärn” när osteotomin stängs, intakt. Osteotomin fixeras med korslagda stift, märla eller en liten platta lateralt
      • Postoperativ behandling: Gips i 4 veckor
Cubitus valgus:
  • Manifestationer: Mindre kosmetiskt störande men funktionellt sämre än cubitus varus. Vid cubitus valgus kan i enstaka fall en sen ulnarispares uppkomma
  • Handläggning: Vid ulnarispares utförs en neurolys (eventuellt med transposition) och korrigerande osteotomi
Hyperextensionsställning
  • Patoanatomi: Läkning i hyperextension leder till att det normala rörelseomfånget förskjuts åt extensionshållet. Detta ger en flexionsdefekt som kan vara besvärande när man e.g. äter eller sköter håret
  • Handläggning: Kan behandlas med en osteotomi
Volkmann-kontraktur (ischemisk kontraktur):
  • Etiologi: Uppstår som följd av:
    • Cirkulationsinsufficiens e.g. kompartmentsyndrom
    • Fixation i ett för flekterat läge vid svullen arm
    • För hårt sittande bandage
  • Patomekanism: Med tilltagande kompartmenttryck stryps blodförsöjningen ytterligare, varvid muskulaturen successivt går i nekros. När den nekrotiska muskulaturen ersätts av fibrös vävnad uppstår en kontraktur
  • Manifestationer: Tecken till kompartmentsyndrom där det viktigaste tidiga manifestationerna är en tilltagande smärta i underarmen, som blir värre vid passiv extension av fingrar eller handled
  • Handläggning
    • Förebyggande: Fasciotomi vid kompartmentsyndrom
    • Vid uppkomst av Volkmann-kontraktur: Behandling med sentenolys, sentransfereringar eller sentenotomi och nervingrepp (neurolys)
  • Prognos: Mycket dålig prognos vid uppkomst av Volkmann-kontraktur
Kompartmentsyndrom: Svår värk och smärtor vid passiva fingerrörelser (framför allt extension). Bortfall av radialispuls eller sensibilitetsnedsättning är inte obligata symtom vid kompartmentsyndrom, dessutom uppträder de ofta sent i förloppet
Myositis ossificans: Uppstår i sällsynta fall, särskilt i samband med passiv rörelseträning

Prognos

Vanligen god

Innehållsförteckning

1. Hirsch, G (2001). Barnfrakturer. Ett kompendium från Barnortopeden. Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Karolinska sjukhuset. Stockholm
2. Wilkins KE. Fractures and Dislocations of the Elbow Region. In: Rockwood CA, Wilkins KE, King R, editors. Fractures in Children. Lippincott: PA; 1984. pp. 363–575.
3. Düppe, H., Ohlin, A. (2007). Danielssons och Willners Barnortopedi. Lund: Studentlitteratur.
4. Barnfrakturer och luxationer i öppenvård, vårdprogram. Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB), 2014.