Humerusfraktur, Proximal

Synonymer
Proximal överarmsfraktur
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
-
Engelska
Proximal humerus fracture

BAKGRUND

Definition

Fraktur av proximala humerus, vilket inkludarar tuberculum majus, tuberculum minus, collum chirurgium och collum anatomicum.

Epidemiologi

  • Proximal humerusfraktur står för 4-6 % av alla frakturer1-4 och är den vanligaste formen av humerusfraktur (45 %)1.
  • Vanligare hos äldre individer, i åldern 60-80 år, p.g.a. osteporos.3 Åldersfördelningen är bimodal med en puckel runt 25-30 år (främst frakturer hos yngre män efter högenergivåld) och en annan kring 75 år (främst frakturer hos äldre kvinnor efter lågenergivåld).4
  • Proximal humerusfraktur hos en äldre person efter ett enkelt fall räknas som en lågenergifraktur.1
  • Hos yngre patienter är frakturen oftast orsakad av högenergivåld.3
  • Vanligare hos kvinnor (K:M=2:1), p.g.a. osteoporos.1-4
  • Frakturtypen är hos äldre patienter den tredje vanligaste extremitetsfrakturen, efter frakturer i höft och distala radius.4

Skademekanism

Lågenergifall: Vanligaste mekanismen är fall på utsträckt, abducerad, arm. Detta från ståhöjd, typiskt hos en äldre kvinna. Kan även uppstå p.g.a. direkttrauma mot axeln.1-4
Högenergitrauma: Ses hos yngre efter e.g. efter en trafikolycka.1
Mindre vanliga mekanismer:
  • Överdriven axelabduktion hos en individ med osteoporos, där tuberculum majus förhindrar ytterligare rotation.1
  • Direkttrauma, oftast associerat med tuberculum majus-frakturer.1
  • Elektriska stötar eller krampanfall.1
  • Patologiska processer: Maligna eller benigna process i proximala humerus.1

Översikt Över Skademekanismer1

Tuberculum majus-fraktur
  • Direkt trauma mot axeln: Hos äldre.
  • Indirekt vid fall på utsträckt arm: Hos yngre.
Collum chirurgicum
  • Indirekt våld (oftast): Vid fall på utstråck arm.
  • Direkt trauma: Fall från höjd, t.ex. hästrygg.

Patoanatomi

Allmänt:
  • De flesta är odislocerade/minimalt dislocerade (85 %) och kan behandlas icke-operativt.1
  • Tre- och fyrfragmentsfrakturer utgör 13-16 %.
  • Vid fraktur i proximala humerus uppstår typiska felställningar. Detta beror på att axelns muskler påverkar frakturfragmenten genom sina muskeldrag. Frakturfragmenten utgörs av muskelfästen och kan involvera caput humeri, tuberculum majus, tuberculum minus och humerusskaftet.1,4 Kombinationer med kärlskador förekommer, framför allt hos äldre patienter.1-4
  • Eftersom tuberculum majus och minus utgör fäste för rotatorkuffens muskler kan funktionen i rotatorkuffen påverkas om dessa frakturer läker med felställning. Dessutom kan ett felläkt tuberculum majus-fragment påverka det subakromiella utrymmet med smärtproblematik (subakromial inklämning) och rörelseinskränkning som följd.4
Vaskularitet: Vaskulariteten av ledytesegmentet är mer sannolikt att bevaras om ≥ 8 mm av calcar är ansluten till ledytesegmentet.2
Deformerande muskelkrafter på den proximala humerus innefattar generellt:1
  • Supraspinatus och de externa rotatorerna (infraspinatus och teres minor) dislocerarar tuberculum majus superiort och posteriort.
  • Subscapularis dislocerar tuberculum minus medialt.
  • Pectoralis major (och latissimus dorsi) dislocerar humerusskaftet medialt.
  • Deltoideus abducerar proximala fragmentet.
Deformerande muskelkrafter vid en collum chirurgicum-fraktur:
  • Pectoralis drar humerusskaftet anteriort och medialt.3
  • Caput och anslutna tuberklar förblir neutrala.3
Deformerande muskelkrafter vid en tuberculum majus-fraktur:
  • Tuberculum majus dras superiort och posteriort av supraspinatus, infraspinatus och teres minor.3
Collum chirurgicum- och tuberculum majus-fraktur: Subscapularis inåtroterar ledytesegmentet.3
Collum chirurgicum- och tuberculum minus-fraktur: Obehindrat drag av externa rotatorer leder till att ledytan pekar anteriort.3
Fyra-delsfrakturer med ledyta och kluvet caput: Pectoralis major drar skaftet medialt.3

Klassifikation

Neer-klassifikation
Neer-klassifikation är den mest använda. Den baseras på de fyra anatomiska fragmenten i proximala humerus (caput humeri, tuberculum majus, tuberculum minus, humerusskaftet). Neer delade därefter in frakturerna i 1- 2-, 3- och 4-fragmentsfrakturer.3,4
  • Ett fragment (del) definieras som dislocerat om det finns > 1 cm dislokation eller > 45° av angulation/vinkelfelställning.1-4
  • Inkluderar frakturtyperna:1-4
    • En-delsfrakturer: Inga dislocerade fragment oavsett antalet frakturlinjer. Ingen av delarna/fragmenten är dislocerade (i.e. < 1 cm och/eller < 45° angulation).
    • Två-delsfrakturer: Skaftfragment och något av följande:
      • Collum anatomicum.
      • Collum chirurgicum.
      • Tuberculum majus.
      • Tuberculum minus.
    • Tre-delsfrakturer: Skaftfragment och något av följande:
      • Proximalt fragment (collum chirurgicum) med tuberculum majus.
      • Proximalt fragment (collum chirurgicum) med tuberculum minus.
    • Fyra-delsfraktur: Skaftfragment, ett proximalt fragment samt tuberculum majus och tuberculum minus.
    • Frakturluxation.
    • Ledytefraktur.

Neer-klassifikation av Proximala Humerusfrakturer
Grupp 1Minimal dislokation < 1 cm, minimal vinkelfelställning < 45°.Klicka för större bild:
Grupp 2Dislokation > 1 cm. Collum anatomicumfraktur. Risk för caputnekros.
Grupp 3Dislocerade och vinkelfelställda collum chirurgicumfrakturer. Tvåfragmentsfraktur.
Grupp 4Alla frakturer med tuberculum majusavlösning som är dislocerade > 1 cm.
Grupp 5Alla frakturer som innefattar dislcoerad tuberculum minusfraktur.
Grupp 6Alla collum chirurgicumfrakturer kombinerade med luxation.

AO/OTA-klassifikation (11 A-C)
Denna klassifikation delar in frakturer i 3 huvudgrupper och ytterligare undergrupper baserat på frakturlokalisation, status av collum chirurgicum samt närvaro/frånvaro av dislocering.1-4

AO/OTA-Klassifikation (11 A-C) av Proximala Humerusfrakturer
Typ A – Extraartikulär frakturKlicka för större bild
A1Avulsionsfraktur på tuberculum majus.
A2Odislocerad metafysfraktur.
A3Dislocerad metafysfraktur.
Typ B – Extraartikulär fraktur
B1Odislocerad metafysfraktur samt tuberculum majus-fraktur.
B2Dislocerad metafysfraktur med tuberculum majus-fraktur.
B3Metafysfraktur, tuberculum majus-fraktur samt glenohumeralledsluxation.
Typ C – Intraartikulär fraktur
C1Lätt dislcoerad i valgus, metafys- och tuberculum majusfraktur, inkilad.
C2Kraftig dislokation av C1-fraktur.
C3C2-fraktur samt glenohumeralledsluxation.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Axelsmärta och svårigheter att röra i axeln (minskat rörelseomfång).1-4

Tecken

Inspektion: Svullnad samt hematom/ekkymos (ofta uttalat) över bröstet, överarmen och underarmen. Ses dock inte alltid direkt efter skadan. Man kan även notera svullnad i proximala överarmen. Patienten håller ofta den påverkade armen nära bröstkorgen med den kontralaterala armen.1-4
Palpation: Lokal ömhet framför allt över proximala överarmen.1-4
Rörelse/rörelseomfång: Minskad rörelseomfång och svårighet att röra armen (smärta vid rörelse).1-4 
Neurovaskulär undersökning: Distalstatus är viktigt då det vid dislocerade fraklurer förekommer kärl- och nervskador.1-4 
  • Nervskada: Vanligen n. axillaris. Behöver urskiljas från tidig deltoideusatoni och inferior subluxation av caput humeri.1-4
    • N. axillaris kan testas genom att påvisa känseln över laterala aspekten av proximala armen (över m. deltoideus). Motorfunktionen kan vara svår att testa p.g.a. smärtan.1-4
    • Inferior translation av distala fragmentet kan resultera från deltoideusatoni och är inte en äkta glenohumeral luxation. Detta försvinner vanligen 4 veckor efter frakturuppkomsten. Kvarstående atoni kan vara p.g.a. en äkta n. axillaris-skada.1-4
  • Arteriell skada: Kan maskeras av extensiv kollateral cirkulation som behåller de distala pulserna. Kontrollera vid misstänkt cirkulationspåverkan blodtryck och jämför med blodtryck i kontralaterala armen (ankel-brachial-index [ABI]). ABI < 0,9 ska föranleda kärlkirurgisk konsultation och/eller angiografi/exploration.1-4

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal (AP), lateral (“scapula-Y”) och axillär bild.1 Frontal och sidoprojektion är minimikrav.3
  • Axillär projektion: Bästa projektionen för bedömning av glenoidledytefrakturer.
  • Velpeau-axillär projektion: Tas om inte axillär projektion kan tas. Patienten har en slynga och står lutandes bakåt 45° över röntgenkassetten. Strålen är riktad kaudalt, ortogonalt till kassetten, vilket leder till en axillär projektion med förstoring.
Fynd: Röntgen verifierar fraktur eller en frakturluxation.1-4 Lågt stående caput orsakas i allmänhet av tillfällig atoni i m. deltoideus.3

Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den

Ringa dislocerad tuberculum majus-fraktur. Konservativt behandlad.
collum chirurgicum med tuberculum majus-avlösning
Collum chirurgicumfraktur och avlöst tuberculum majus-fragment hos en 57-årig kvinna. Konservativt behandlad.
collum chirurgicum med tuberculum majus-avlösning


Datortomografi (DT)

Indikationer: Frakturens utseende kartläggs ofta med DT med 3D-rekonstruktionsbilder, vilket kan vara nödvändigt vid planering inför operation.4
  • När vanlig slätröntgen inte är konklusiv. DT kan vara till hjälp för att bedöma det artikulära engagemanget, dislokationsgraden, impressionsfrakturer och labrum glenoidale-frakturer.1,2
  • Förekomst av komplicerad fraktur (flertal fragment)/frakturluxation.3
  • Preoperativ planering (kartläggning av frakturen).1,2
  • Om caput humeri eller tuberculum majus position är osäker.1,2
  • Intraartukulär komminution.1,2

Magnetisk resonanstomografi (MRT)

Används sällan. Kan vara användbart vid associerad rotatorcuffskada.1,2

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

  • Slynga eller fixation mot kroppen med CAMP-förband/axellås vid stor instabilitet.3
  • Ge råd om att ta armen ur slyngan för dagliga pendlingsövningar.3
  • Patienter med dislocerade frakturer som planeras för kirurgisk behandling kan immobiliseras och smärtlindras inför ett planerat subakut ingrepp inom e.g. 72 timmar.3
  • Vid fraktur eller frakturluxation med samtidig kärlskada föreligger indikation för akut kinirgisk behandling, vilken vanligen utförs i form av öppen reposition och plattosteosyntes, eventuellt i kombination med kärlkirurgisk rekonstruktion.3
  • Öppna frakturer behandlas med akut revision. Preliminär fixation är sällan aktuell. Definitiv behandling kan vänta till att hud och vävnad lämpar sig för osteosyntes alternativt artroplastik beroende på frakturtyp.3
    • Dagkirurgi som utförs vardag. Undantaget är samtidig luxation som reponeras och vid behov opereras dag 1.3
  • Preoperativ DT kan vara indicerat.3
  • Operation inom 10 dagar.3

Icke-operativ Behandling

Indikation
Allmänt:
  • Behandlingen är kontroversiell. Flera vetenskapliga studier med hög evidensgrad har inte kunnat påvisa att operation medför bättre resultat än icke-operativ behandling.4
  • Generellt kan man säga att en medicinskt sjuk eller gammal patient med komplicerad fraktur inte bör opereras.3 
  • Av alla humerusfrakturer behandlas 70-75 % utan operation.4
Allmänna indikation:
  • Minimalt dislocerade frakturer. Främst en-delsfrakturer men även två-och tre-delsfrakturer. Således frakturer med liten felställning, oavsett antal fragment.1-4
    • Collum chirurgicum-fraktur med benkontakt.1-4
    • Collum anatomicum-fraktur med mindre felställning då blodcirkulationen till fragmentet i regel är bibehållen.4
  • Tuberculum majus-fraktur som är lätt dislocerad (< 5 mm diastas).1-3 I vissa fall accepteras en dislokation upp mot 10 mm.
  • Patient med grav osteoporos och mycket begränsade funktionella krav, oavsett frakturtyp.3
  • Frakturer hos patienter som inte är som inte är kirurgiska kandidater.3

Acceptabla Frakturlägen3
  • Samtliga väsentligen odislocerade frakturer.
  • Isolerad tuberculum majus-fraktur med dislokation < 5 mm. I vissa fall accepteras en dislokation upp mot 10 mm.
  • Tuberculum minus-fraktur där ingen bakre luxation föreligger eller fragment som inte hindrar inåtrotation.

Metod
Patienten får en slynga/mitella i 7-14 dagar, främst i smärtlindrande syfte.1-4 Därefter följt av progressiv fysioterapi.3
  • Sluten reposition, som enda åtgärd, är en ovanlig typ av behandling vid proximala humerusfrakturer. Vid främre axelluxation med samtidig fraktur av tuberculum majus reponeras axeln, vilket gör att fragmentet ofta lägger sig på rätt plats och då behövs vanligen ingen operativ behandling. Detsamma gäller för frakturer av tuberculum minus med samtidig bakre luxation.4

Uppföljning
Återbesök:
  • Potentiellt instabil fraktur och tuberculum majus-fraktur: Röntgenkontroll efter 7-10 dagar.3,4 Vid tillfredsställande läge tillåts då omedelbar passiv rörelseträning. Remiss skrives till fysioterapeut då stelhet ofta är ett bekymmer.3 Längre immobilisering än tre veckor ska undvikas, detta p.g.a. risk för stelhet i axeln och därmed sämre resultat.4
  • Stabil och odislocerad fraktur: Uppföljning hos fysioterapeut efter 2-3 veckor. Det går även att ta tillbaka patienten efter 7-10 för en röntgenkontroll.3
Fysioterapi:
  • Patienten bör tidigt (inom 14 dagar) börja med rörelseträning.3
  • Pendelrörelser kan påbörjas omedelbart och övriga passiva rörelseövning kan påbörjas efter 7-10 dagar.3
  • Aktiva rörelseövningar påbörjas efter 6 veckor.3
  • Isometriska rörelser kan påbörjas efter 6-12 veckor.3
  • Återgång till (nära) fullt rörelseomfång är förväntat efter 1 år.3

Operativ Behandling

Indikation
Allmänt:
  • Behandlingen är kontroversiell. Flera vetenskapliga studier med hög evidensgrad har inte kunnat påvisa att operation medför bättre resultat än icke-operativ behandling.4
  • Generellt kan man säga att ökat antal frakturfragment, stor dislokationsgrad och ålder < 70 år ökar indikationen för kirurgi.3
  • Patientens ålder och funktionskrav är en mycket viktig del i bedömningen, där indikationen för operativ åtgärd ökar vid behandling av yngre patienter.3 
Allmänna indikationer:1-4
  • Tuberculum majus-fraktur med diastas > 5 (-10) mm, vid krav på god axelfunktion.
  • En benbredds dislokation (avhoppad fraktur).
  • Dislocerade 2-fragmentsfrakturer av collum chirurgicum med stor felställning, främst varusfelställning (som medför sämre resultat än valgusfelställning), och om det inte föreligger någon kontakt mellan ledkulan och humerusdiafysen.
  • Varusfelställning ledande till inklämningssymtom.
  • Dorsalbockning av caput > 45°.
  • Frakturluxation ifall sluten reposition inte ger bra resultat.
  • Kraftigt dislocerad 3-fragmentsfraktur (fraktur genom collum chirurgicum som dessutom avlöser en av tuberklarna, oftast tuberculum majus).
  • Kraftigt dislocerad 4-fragmentsfraktur (där den ledytebärande delen liksom båda tuberklarna är avlösta från humerusskaftet).
  • Kluvet caput.
  • Ung patient med dislocerad fraktur.

Operationsindikation enligt Konsensus 2013 (Anders Ekelund, Rolf Norlin, Jan Nowak)4
FrakturOperationsindikationMetodval
Collum chirurgicum, 2-fragmentsfraktur.< 50 % benkontakt.
> 45° dorsaltippning av caput.
< 115° caput-skaftvinkel.
Märgspik eller vinkelstabil platta.
3-fragmentsfraktur.Se ovan.
  • Plattfixation med vinkelstabila skruvar.
  • Vid enklare fall kan låst märgspik övervägas.
  • Halvprotes vid komplexa fall.
4-fragmentsfraktur < 75 år eller kluvet caput.Se ovan.Plattfixation. Halvprotes kan vara nödvändigt vid komplexa fall.
4-fragmentsfraktur > 75 år eller kluvet caput.Se ovan.Halvprotes eller omvänd axelprotes.
Valguskompressionsfraktur.> 180° caput-skaftvinkel.Osteosutur, stödplatta kan övervägas.
Tuberculum majus-fraktur.> 5 mm dislokation (vid krav på god axelfunktion).Osteosutur eller skruvfixation beroende på benkvalitet.
Tuberculum minus-fraktur.> 5 mm dislokation (vid krav på god axelfunktion).Osteosutur eller skruvfixation beroende på benkvalitet.

Metod
Operationsmetoden beror på fraktur, kan vara plattosteosyntes, märgspik eller artroplastik.1-4 Patienten bör opereras inom 7 dagar.2

Behandlingsöversikt Beroende på Neer-klassifikation3,4
2-fragmentsfraktur
  • Dislocerad collum chirurgicumfraktur: Operation utförs med sluten reposition och fixation med låst märgspik eller öppen reposition och fixation med platta med vinkelstabila skruvar.
  • Collum anatomicumfraktur: Associerad med hög risk för caputnekros. Hos yngre görs försök med platt-/ stift-/ märgspiksfixation, medan äldre opereras med primär hemiartroplastik.
  • Tuberculum majusfraktur med dislokation > 5mm: Öppen reposition med skruvosteosyntes eller osteosutur.
  • Skador på caputs ledyta (vid e.g. bakre luxation): Hemiartroplastik är ofta indicerad om > 40 % av caput är skadat.
3-fragmentsfraktur
  • Trefragmentfraktur hos yngre: Sluten reposition, alternativt öppen reposition och osteosyntes, vanligen genom plattfixation eller med proximal märgspik.
    • Låst märgspik användas vid enklare 3-fragments dislocerade collum chirurgicum-frakturer.
    • Osteosyntes med platta och vinkelstabila skruvar är den vanligaste metoden vid mer komplicerade 3-fragmentsfrakturer.
  • Hos äldre eller då tillfredsställande osteosyntes inte kan erhållas: Alternativet är omvänd protes.
4-fragmentsfraktur
  • Fraktur med hög risk for osteonekros och otillfredsställande läkning. Försök till ostesyntes med platta och vinkelstabila skruvar kan göras, framför allt hos yngre och då caput humeri har bibehållen mjukdelskontakt.
  • Om acceptabelt läge inte uppnås rekommenderas protesförsörjning. Man kan då välja hemiprotes eller hos äldre omvänd protes. Alternativt konservativ behandling. Valguskomprimerade frakturer har ofta bättre prognos och försök till osteosyntes kan göras även hos äldre patienter.

Postoperativ behandling
Stabil fraktur: Inledningsvis med slynga med tidig passiv och aktiv rörelseträning.3
Instabil osteosyntes eller efter artroplastik:
  • Initialt bålfixerande bandage/axellås.3
  • Postoperativt sker passiv rörelseträning.3
  • Uppföljande röntgen är oftast aktuell vid instabil fixation och sker lämpligen cirka 2 och 6 veckor postoperativt.3
Fysioterapi: Vid komplicerade frakturer, som involverar tuberculum majus, ska fragmentet inte utsättas för traktion som kan orsaka dislokation. Patienten bör därför undvika belastad abduktion, belastad utåtrotation samt töjning i extension och inåtrotation (som att stoppa ner handen i bakfickan) under de första 4-6 veckorna.4

Operationsmetoder

Pre- och perioperativt2
Patientpositionering: Ryggläge eller solstolsläge (beach chair).
  • Ryggläge: Lättare att få igång och ta in genomlysningen.
  • Solstolsläge: Gör det möjligt för vikten av armen att underlätta frakturreponering. Dessutom görs axelproteser i solstolsläget.
Radiografisk positionering: Kan komma från den motsatta sidan av bordet, huvudet eller foten av bordet.
Snittföring: Deltopectoral eller deltoideus split.
  • Deltopectoralt snitt: Är vanligen standard. Möjliggör en extensil approach till proximala humerus. ÖRIF och artroplastik görs genom denna approach.
  • Deltoideus-delning: Möjliggör enklare plattaplacering på tuberculum majus och kräver färre assistenter för att dra deltoideusmuskeln.

Perkutan stiftning2
Indikationer:
  • Två-delsfrakturer (collum chirurgicum).
  • Tre-dels- och valgusimpakterade fyra-delsfrakturer hos patienter med bra benkvalitet, minimalt metafysär komminution och intakt medialt calcar.
Metod: Perkutan stiftning.
  • Använd gängade stift men korsa inte brosket.
  • Utåtrotera axeln under stiftsättningen.
  • Engagera cortex 2 cm inferiort till undre delen av caput humeri.
Komplikationer:
  • Laterala stift: Risk för att skada n. axillaris.
  • Anteriora stift: Risk för att skada bicepssenan, n. musculocutaneous samt v. cephalica.

Öppen reposition och fixation (ÖRIF)2
Indikationer:
  • Tuberculum majus-fraktur med > 5 mm diastas.
  • 2-,3-, och 4-delsfrakturer hos yngre patienter.
  • Kluvet caput hos yngre patienter.
Snittföring:
  • Deltopectoralt (anterior) snitt.
  • Deltoideus-delning (lateral): Indicerat för tuberculum majus och valgusimpakterade 4-delsfrakturer. Dock ökad risk för n. axillaris-skada.
Teknik:
  • Icke-absorberbara suturer: Figur-8-teknik bör användas för reponering och fixation av tuberculum majus-frakturer (hårdvara bör inte användas p.g.a. inklämning).
  • Skruv: Kan användas för reponering och fixation av tuberculum majus-frakturer hos yngre med bra benkvalitet.
  • Vinkelstabil platta :
    • Bättre vid osteoporotiskt ben. 
    • Plattan bör placeras lateralt till sulcus bicipitalis och pectoralis major-senan för att undvika skada av ramus ascendens av a. circumflexa humeri anterior.
    • Genom att sätta en inferomedial calcarskruv can man förhindra en post-operativ varuskollaps, framför allt i osteoporotiskt ben.

Märgspik2
Indikationer:
  • Collum chirurgicum-frakturer eller 3-dels-tuberculum majus-frakturer hos yngre patienter.
  • Kombinerad proximal humerus- och humerusskaft-fraktur.
Utfall: 85 % framgång hos yngre patienter.
Snittföring: Superior deltoideus-delning.
Metod: Spiklåsning vid trauma och patologiska frakturer.
Komplikationer:
  • Spikmigration hos äldre patienter med osteoporotiskt ben är ett problem.
  • Axelsmärta efter påverkan på rotatorcuffen.
  • Nervskada vid sammanlåsande skruvplacering.

Hemiartroplastik2
Indikationer:
  • Collum anatomicum-frakturer hos äldre (initial varusfelställning > 20°) eller de som är gravt komminuta.
  • 4-delsfrakturer och frakturluxationer (3-delsfraktur där stabil inåtrotation inte kan uppnås).
  • Rotatorcuffproblem.
  • Glenoidytan ska vara intakt och frisk.
  • Kronisk icke-läkning eller felläkning hos äldre.
  • Kluvet caput med inkongruens av caput humeri.
  • Caput-impressionsdefekt > 40 % av ledytan.
  • Avlossning av blodtillförseln (de flesta 3- och 4-delsfrakturer).
Utfall:
  • Förbättrade resultat: Om operationen utförs inom 14 dagar, noggrann tuberkelreponering, om cerclagetråd passerar genom hålet i protesen och tuberklarna.
  • Dåliga resultat: Tuberkelfelläkning, retroversion av humeruskomponenten som är > 40°.
Snittföring: Deltopectoral (anterior).
Metod:
  • Cerclagetråd eller sutur passerat genom hålet i protesen och tuberklar förbättrar brottstabiliteten.
  • Placera tuberculum majus 10 mm under ledytan av caput humeri (HTD = head to tuberosity distance).
  • Höjden av protesen bestämmes bäst av den superiora kanten av pectoralis major-senan.
  • Post-operativ passiv utåtrotation lägger mest stress på tuberculum minus-fragmentet.

Total axelprotes2
Indikationer: Glenoidens yta är frakturerad (trauma, artros). Rotatorcuffen ska vara intakt.

Omvänd axelprotes2
Indikationer: Äldre individer med icke-rekonstrukterbara tuberklar. Rotatorcuffen behöver inte vara intakt.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Kärlskada: Mindre vanlig skada (5-6 %). A. axillaris är kärlet som vanligen påverkas. Högre incidens hos äldre med ateroskleros p.g.a. förlust av kärlväggselasticitet. Kollateral cirkulation kan maskera kärlskada.1
Nervskada: Oftast skadas n, axillaris, följt av n. suprascapularis.4
  • N. axillarisskada:
    • Ökad risk för skada vid främre frakturluxation (nerven går på inferiora kapseln och kan råka ut för traktionsskada eller laceration) och anterolaterala acromiala snittföringen.
    • N. axillaris kan hittas 6-7 cm distalt till spetsen av acromion (angulus acromii).
    • Total n. axillaris-skada som inte förbättras inom 2-3 månader kan kräva elektromyografi och exploration.
  • Plexus brachialis: Ovanlig (6 %).
  • N. suprascapularis.
Myositis ossificans: Ovanligt tillstånd. Associerat med kroniska oreponerade frakturluxationer och upprepade försök till sluten reposition.
Icke-läkning: Uppstår framför allt vid dislocerad 2-dels-collum chirurgicum-frakturer med mjukdelsinterposition. Andra orsaker inkluderar överdriven traktion, grav frakturdislocering, systemisk sjukdom, dålig benkvalitet, inadekvat fixation och infektion. Kan behandlas med ÖRIF med eller utan bengraft eller protes.
  • Riskfaktorer
    • Vanligen vid collum chirurgicum- och tuberkel-frakturer.2
    • Icke-läkning av tuberculum majus leder till försämrad aktiv abduktion.2
    • Störska risken är hög ålder och rökning.2
  • Behandling: Omvänd axelprotes används även vid pseudoartros, främst hos patienter med dålig axelfunktion och smärta (ovanlig komplikation), om vinkelstabila skruvar eller låsskruvar vid märgspikning lossnar eller penetrerar ledytan.4
Felläkning: Uppstår efter inadekvat reposition eller misslyckad ÖRIF och kan leda till inklämning av tuberculum majus på acromion, med efterföljande begränsning av axelrörelse. Vanligen ses varus apex-anterior eller felläkning av tuberculum majus.1,2 Inskränkt elevationsförmåga ses om caput humeri läker bakåttippad.4
  • Behandling: Osteotomi och korrektion av felställningen kan förbättra funktionen. Omvänd axelprotes kan vara indicerat vid alla typer av felläkta frakturer i axelleden.4
Skruvpenetrering: Vanligaste komplikationen efter fixering med vinkelstabil platta.1,2
Avaskulär nekros (AVN; osteonekros): Skada på blodförsörjningen till caput humeri ger upphov till AVN och ledytan blir inkongruent, vilket kan leda till sekundär artros.
  • Riskfaktorer: 3-delsfraktur (3-14 %), 4-delsfraktur (4-34 %), collum anatomicum-fraktur, kluvet caput, korta calcarsegment.1,2
  • Behandling: Vid avaskulär nekros som ger upphov till smärta och försämrat rörelseomfång är det indicerat med omvänd axelprotes.4 Dock är det troligen lämpligt att avvakta cirka 1 år innan sådant beslut fattas, då många patienter gör framsteg sent i rehabiliteringen.1,2  samt vid 
Thoraxskada: Intrathorakal luxation kan förekomma vid collum chirurgicum frakturluxation. Pneumothorax och hemohorax måste uteslutas.
Rörelseinskränkning/axelstelhet:
  • Det är vanligen svårt att uppnå samma rörlighet som innan skadetillfället. Kan minimeras med aggressiv fysioterpi (av fysioterapeut).
  • Refraktära fall kan behöva att opereras med öppen lys av adhesioner.
Andra komplikationer: Rotatorcuffskador, missad bakre axelluxation, adhesiv kapsulit, infektion.

Prognos

  • Prognosen är ofta god vid icke-operativ behandling. Även om frakturen läker med viss felställning och därmed leder till nedsatt rörlighet, är patienterna ofta smärtfria med god axelfunktion.4
    • Collum chirurgicum-fraktur har en god läkningsförmåga, eftersom cirkulationen till caput humeri är bevarad. Collum anatomicum-fraktur (mer ovanlig frakturtyp) har dock dålig läkningsförmåga. Orsaken beror på att a. circumflexa anterior ofta skadas. Detta gäller speciellt om fragmenten är dislocerade och/eller om frakturen är komminut, Cirkulationen till caput humeri upphävs då, varvid det kan utvecklas avaskulär nekros av caput humeri (caputnekros).4
  • De flesta nervskador läker utan kvarvarande symtom.4

Innehållsförteckning

1. Egol, K., Koval, K. and Zuckerman, J. (2019). “Clavicle Fractures.” Handbook of fractures. 6th Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
2. Orthobullets.com. (2016). Proximal Humerus Fractures – Trauma – Orthobullets.com. [Hämtat 16 december 2016].
3. Sandersjöö G, redaktör. Ortopediskt traumakompendium. Stockholm: Artmed; 2012.
4. Roos, H., Karlsson, M., Karlsson, J. and Roos, H. (2018). Ortopedi. 1a upplagan.