Humerusepikondylfraktur, Ulnar (Barn)

Synonymer
Medial humerusepikondylfraktur, avlösning av ulnara humerusepikondylen
Andra stavningar
Humerusepicondylfraktur
Latin/Grekiska
-
Engelska
Medial/ulnar epicondylar apophyseal fracture

BAKGRUND

Definition

Extraartikulär avulsionsfraktur. Detta är en slitfraktur apofysen (ej epifysen).

Epidemiologi

  • Förekommer enbart hos barn, vanligen mellan 9-14 års ålder.2,4
  • Vanligare hos pojkar (M:K=4:1).
  • Skadan är i nästan 50 % av fallen kombinerad med en armbågluxation.2,4

Skademekanism

Isolerad skada: Avulsion av den ulnara epikondylen kan också förekomma som isolerad skada men det är sannolikt att armbågsleden varit luxerad/subluxerad i skadeögonblicket och sedan spontanreponerats.
  • Uppkommer vid fall på utsträckt arm med extenderad armbåge och handled och extenderade fingrar eller vid abduktionstrauma (abduktionsvåld) mot armbågen.
Kombinationsskada: Skadan är i nära hälften av fallen kombinerad med en armbågsluxation.2,4

Patoantatomi

  • Tillståndet är en avulsionsfraktur, där fragmentet är en apofys som är extraartikulärt belägen.
    • Då epikondylen är en apofys så bidrar den inte till humerus longitudinella tillväxt.
  • Från fragmentet utgår collateralligament, underarmens flexormuskulatur och m. pronator teres.

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och svullnad.

Tecken

Inspektion: Svullnad. Ibland betydande felställning till följd av luxation. Ibland även abduktionsinstabilitet.
Palpation: Ömhet över ulnara armbågsomfånget.
Distalstatus: Barnet kan ha ulnarissymtom som dock ofta är övergående (detta då n. ulnaris förlöper bakom fragmentet).

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt:
  • Jämförelsebild av friska armbågen kan behövas. Kraftig fragmentdislokation kan förekomma.
  • Den ulnara epikondylen börjar inte att kalcifieras förrän vid cirka 5 års ålder.
Fynd
  • Fragmentet ligger vid en fraktur ofta beläget ulnart baktill och kan vara svårt att se på en frontalbild.2,4
  • Vid kombinationsskada (armbågsluxation) ligger fragmentet i cirka 15 % av fallen inne i leden.2,4

Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den

humerusepikondylfraktur
Ulnar humerusepikondylfraktur.
humerusepikondylfraktur


HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Allmänt: Beror på trauma och dislokationsgrad. Det finns dock ingen korrelation mellan dislokationsgrad och graden av benläkning.2,4
Läkning: En dislocerad epikondyl läker med fibrös läkning. Detta tycks dock inte ge vare sig tillväxtstörningar, instabilitetsbesvär eller andra symptom. Indikationerna för reposition och osteosyntes av dislocerade epikondyler är därför relativa.

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge, d.v.s. odislocerad eller måttligt dislocerat fragment (dislokation < 2-3 mm).
Metod:
  • Isolerad skada: Hög dorsal gipsskena med armbågsleden i 90° flexion i 3- (4) veckor (varierar mellan 10-21 dagar). Abduktionsstabilitetstestning i armbågen ska göras innan gipsning.
  • Vid samtidig armbågsluxation: Vid reposition av armbågsluxation lägger sig epikondylen ofta tillrätta samtidigt. Stabilitetstesta leden. Därefter dorsal gipsskena med armbågen i 90° flexion.
Uppföljning
  • Isolerad skada: Röntgenkontroll i samband med avgipsning efter 3-4 veckor.3
  • Vid samtidig armbågsluxation: Röntgenkontroll efter 1 vecka och röntgen och avgipsning efter 3 veckor.3
  • Övrigt
    • Barnet för undvika risker 3 veckor efter avgipsning.
    • Remiss till fysioterapeut efter avgipsning för hjälp med full mobilisering. Vid inskränkt rörlighet > 8 veckors fysioterapi rekommenderas snabbt återbesök.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1
  • Epikondylen får inte vara inslagen i leden.
  • Epikondylen får inte vara dislocerad distalt till i höjd med ledspringan eller > 1 cm ulnart.
Vårdprogram från ALB3
  • ≤ 1 cm dislokation. Ej roterat eller nedanför ledspringan i frontalprojektion.
Barnortopedi (Düppe/Ohlin)2 och Ortopedi (Karlsson/Karlsson/Roos)4Vid en mindre dislokation (< 2-3 mm).
  • Större dislokationer (d.v.s. > 2-3 mm) och hos idrottsaktiva med stora krav på en stabil armbåge (speciellt i kastgrenar) samt i fall där fragmentet ligger intraartikulärt bör inte accepteras enligt författarna.

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge.
Metod: Öppen reposition och osteosyntes (intern fixation) med stift eller skruv. Därefter dorsal gipsskena i 3 veckor.4

Operationsmetod

Öppen reposition och osteosyntes
Snittföring: Ulnart snitt. Blodtomt fält.
Metod: Börja med att identifiera n. ulnaris och fria denna så att nerven inte kommer i kläm under epikondylen. Nerven behöver inte transponeras. Fragmentet reponeras och fixeras med stift (1 eller 2 släta metallstift) eller liten skruv. Om ulnara epikondylen ligger inslagen i leden måste den öppet reponeras och bör stiftas på plats.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Hypo- eller hyperplasi av epikondylen: Ger sällan besvär.
Unarissymtom: Kan uppkomma vid felläkning eller icke-läkning (inte ovanligt vid konservativ terapi).
  • Handläggning: Fragmentet för då tas bort och en neurolys bör göras med transposition till flexorsidan av armbågen. Ett intraartikulärt beläget fragment som upptäcks sent bör exstirperas.

Prognos 

  • Det uppkommer ingen tillväxtstörning i efterförloppet, då fragmentet vid epifysfraktur är en apofys och inte en epifys.4
  • Ingen korrelation finns mellan dislokationsgrad och benläkning vid konservativ behandling. En eventuell icke-läkning ger ytterst få restsymtom.2,4
  • Det tar ofta 2-3 månader innan armbågens rörelseomfång normaliserats.

Innehållsförteckning

1. Hirsch, G (2001). Barnfrakturer. Ett kompendium från Barnortopeden. Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Karolinska sjukhuset. Stockholm
2. Düppe, H., Ohlin, A. (2007). Danielssons och Willners Barnortopedi. Lund: Studentlitteratur.
3. Barnfrakturer och luxationer i öppenvård, vårdprogram. Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB), 2014.
4. Roos, H., Karlsson, M., Karlsson, J. and Roos, H. (2018). Ortopedi. 1a upplagan