Humerusepikondylfraktur, Ulnar (Barn)

Synonymer
Medial humerusepikondylfraktur, avlösning av ulnara humerusepikondylen
Andra stavningar
Humerusepicondylfraktur
Latin/Grekiska
-
Engelska
Medial/ulnar epicondylar apophyseal fracture

BAKGRUND

Definition

Apofys-slitfraktur (ej epifys)

Epidemiologi

  • Förekommer enbart hos barn, vanligen mellan 9-14 års ålder
  • Vanligare hos pojkar (M:K=4:1)
  • Skadan är i nästan 50 % av fallen kombinerad med en armbågluxation

Skademekanism

Kombinationsskada: Uppstår i hälften av fallen i kombination med armbågsluxation
Isolerad: Avulsion av den ulnara epikondylen kan också förekomma som isolerad skada men det är sannolikt att armbågsleden varit luxerad/subluxerad i skadeögonblicket och sedan spontanreponerats
  • Uppkommer vid fall på utsträckt arm med extenderad armbåge och handled och extenderade fingrar eller vid abduktionstrauma (abduktionsvåld) mot armbågen 

Patoantatomi

  • Tillståndet är en avulsionsfraktur, där fragmentet är en apofys som är extraartikulärt belägen
    • Då epikondylen är en apofys så bidrar den inte till humerus longitudinella tillväxt
  • Från fragmentet utgår collateralligament, underarmens flexormuskulatur och m. pronator teres 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och svullnad.

Tecken

Inspektion: Svullnad. Ibland betydande felställning till följd av luxation. Ibland även abduktionsinstabilitet
Palpation: Ömhet över ulnara armbågsomfånget
Distalstatus: Barnet kan ha ulnarissymtom som dock ofta är övergående (detta då n. ulnaris förlöper bakom fragmentet)

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt:
  • Jämförelsebild av friska armbågen kan behövas. Kraftig fragmentdislokation kan förekomma
  • Den ulnara epikondylen börjar inte att kalcifieras förrän vid cirka 5 års ålder
Fynd
  • Fragmentet ligger vid en fraktur ofta beläget ulnart baktill och kan vara svårt att se på en frontalbild
  • Vid kombinationsskada (armbågsluxation) ligger fragmentet i cirka 15 % av fallen inne i leden

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Allmänt: Beror på trauma och dislokationsgrad
Läkning: En dislocerad epikondyl läker med fibrös läkning. Detta tycks dock inte ge vare sig tillväxtstörningar, instabilitetsbesvär eller andra symptom. Indikationerna för reposition och osteosyntes av dislocerade epikondyler är därför relativa

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1
  • Epikondylen får inte vara inslagen i leden
  • Epikondylen får inte vara dislocerad distalt till i höjd med ledspringan eller > 1 cm ulnart
Vårdprogram från ALB3
  • ≤ 1 cm dislokation. Ej roterat eller nedanför ledspringan i frontalprojektion

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge. Odislocerad eller måttligt dislocerat fragment (dislokation < 2-3 mm)
Metod:
  • Isolerad skada: Hög dorsal gipsskena med armbågsleden i 90° flexion i 3- (4) veckor (varierar mellan 10-21 dagar). Abduktionsstabilitetstestning i armbågen ska göras innan gipsning
  • Vid samtidig armbågsluxation: Vid reposition av armbågsluxation lägger sig epikondylen ofta tillrätta samtidigt. Stabilitetstesta leden. Därefter dorsal gipsskena med armbågen i 90° flexion 
Uppföljning
  • Isolerad skada: Röntgenkontroll i samband med avgipsning efter 3-4 veckor3
  • Vid samtidig armbågsluxation: Röntgenkontroll efter 1 vecka och röntgen och avgipsning efter 3 veckor3
  • Övrigt
    • Barnet för undvika risker 3 veckor efter avgipsning
    • Remiss till fysioterapeut efter avgipsning för hjälp med full mobilisering. Vid inskränkt rörlighet > 8 veckors fysioterapi rekommenderas snabbt återbesök

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge
  • Vid epikondylfragment dislocerat > 5-10 mm (särskilt med interponerat fragment i leden)
  • Interposition av fragmentet i leden
  • Idrottsaktiva med stora krav på en stabil armbåge (speciellt i kastgrenar) 
Metod: Öppen reposition och osteosyntes (intern fixation) med stift eller skruv. Därefter dorsal gipsskena i 10-14 (-21) dagar

Kirurgisk Teknik

Öppen reposition och osteosyntes:
  • Snittföring: Ulnart snitt. Blodtomt fält
  • Metod: Börja med att identifiera n. ulnaris och fria denna så att nerven inte kommer i kläm under epikondylen. Nerven behöver inte transponeras. Fragmentet reponeras och fixeras med stift (1 eller 2 släta metallstift) eller liten skruv. Om ulnara epikondylen ligger inslagen i leden måste den öppet reponeras och bör stiftas på plats

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Hypo- eller hyperplasi av epikondylen: Ger sällan besvär
Unarissymtom: Kan uppkomma vid felläkning eller icke-läkning (inte ovanligt vid konservativ terapi)
  • Handläggning: Fragmentet för då tas bort och en neurolys bör göras med transposition till flexorsidan av armbågen. Ett intraartikulärt beläget fragment som upptäcks sent bör exstirperas 

Prognos 

  • Det tar ofta 2-3 månader innan armbågens rörelseomfång normaliserats
  • Ingen korrelation finns mellan dislokationsgrad och benläkning vid konservativ behandling. En eventuell icke-läkning ger ytterst få symtom2
1. Hirsch, G (2001). Barnfrakturer. Ett kompendium från Barnortopeden. Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Karolinska sjukhuset. Stockholm
2. Düppe, H., Ohlin, A. (2007). Danielssons och Willners Barnortopedi. Lund: Studentlitteratur.
3. Barnfrakturer och luxationer i öppenvård, vårdprogram. Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB), 2014.