Höftledsluxation, Traumatisk

Synonymer
Traumatisk höftluxation, höftledsdislokation, höftluxation
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
-
Engelska
Hip dislocation

BAKGRUND

Epidemiologi

  • Enbart högenergitrauma såsom trafikolyckor (70-90 %), fall från höga höjder och höghastighetsidrotter, e.g. utförsskidåkning
  • Upp till 50% av patienterna har andra frakturer 
  • Majoriteten av alla höftluxationer förekommer hos 16- till 40-åriga män som är involverade i trafikolyckor
  • Nästan alla bakre höftluxationer uppstår från trafikolyckor
  • Bildförare utan bilbälte har högre risk för att drabbas av en höftluxation än passagerare med bilbälte
  • Incidensen av caput femoris-osteonekros är mellan 2-17 % av patienterna, medan 16 % av patienterna utvecklar posttraumatisk artros
  • N. ischiadicus-skada ses hos 10-20 % av alla bakre luxationer

Skademekanism

Allmänt:
  • Höftledsluxationer uppstår nästan alltid från högenergitrauma, så såsom en trafikolycka, fall från en hög höjd eller en industriolycka. Kraftöverföringen till höftleden uppstår vanligen från:
    • Främre ytan av det flekterade knäet som slår i ett objekt
    • Sulan av foten med det ipsilaterala knäet extenderat
    • Trochanter major
  • Mindre vanligt är att luxationskraften kan appliceras till posteriora delen av bäckenet med ipsilaterala foten eller knäet fungerande som en motkraft
  • Riktningen av luxationen (främre kontrabakre) bestäms av riktningen av kraften och läget av nedre extremiteten vid tiden för skadan
Bakre luxation: Står för 85-90 % av alla traumatiska höftledsluxationer
  • Uppstår oftast från indirekt trauma med kraftigt våld mot ett flekterat knä som forcerar caput femors utåt-bakåt (e.g. av instrumentpanelen av frontalkrock)
    • Om höften är i en neutral eller svagt adducerad position vid tidpunkten för skadan kommer en luxation utan acetabularfraktur sannolikt att inträffa
    • Om höften är i lätt abduktion, inträffar vanligtvis en associerad fraktur av den posteriora-superiora kanten av acetabulum
Främre luxation: Sällsynt (står för 10-15 % av alla traumatiska höftledsluxationer)
  • Kan uppstå vid kraftigt våld mot trochanter major mot ett utåtroterat och abducerat ben
  • Graden av höftflexion bestämmer huruvida en superior eller inferior typ av främre höftluxation uppstår

Klassifikation

Höftledsluxationer kan klassificeras baserat på förhållandet av caput femoris till acetabulum och huruvida det finns associerade frakturer

Thompson och Epstein-klassifikation av Bakre Höftledsluxationer
Typ 1Enkel luxation med eller utan en obetydligt bakre väggfragmentKlicka för större bild:
Thompson och Epstein-klassifikation
Typ 2Luxation associerad med ett enda stort bakre väggfragment
Typ 3Luxation med ett komminut bakre väggfragment
Typ 4Luxation med fraktur på acetabulargolvet
Typ 5Luxation med caput femoris-fraktur (Pipkin-klassificering)

Epstein-klassificering av Främre Höftledsluxationer
Typ 1Superior luxation (inkluderar pubis och subspinal luxation)Klicka för större bild:
Epstein-klassifikation
1AInga associerade frakturer
1BAssocierad fraktur eller impaktion av caput femoris
1CAssocierad fraktur av acetabulum
Typ 2Inferior luxation (inkluderar obturator och perineal luxation)
2AInga associerade frakturer
2BAssocierad fraktur eller impaktion av caput femoris
2CAssocierad fraktur av acetabulum

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Starka smärtor, även i vila. Patienten kan inte röra på den påverkade extremiteten

Tecken

Allmänt: Då dessa skador vanligen uppkommer vid högenergitrauma så bör patienten initialt handläggas enligt ATLS
  • Samtidiga intraabdominella och thorakala skador är vanliga
  • Ipsilaterala knä-, patella-, och femurfrakturer kan förekomma. Acetabulum-, bäcken- eller kotfrakturer kan också ses
Bakre luxation:
  • Benet är adducerat, inåtroterat och flekterat
  • Kan ge n. ischiadicus-påverkan (10-13 %). Fragment av bakre väggen av acetabulum kan även skada nerven. Vanligen är den peroneala delen av nerven påverkad med lite, om ens någon, dysfunktion av n. tibialis. Dock kan vissa skador vara bestående
Främre luxation:
  • Benet är oftast flekterat (viss), utåtroterat (markant) och abduktion (viss)
  • Kan sällan skada a. femoralis, v. femoralis eller n. femoralis

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: AP, lateral
Fynd: Slätröntgen tas innan och efter reposition. Kan även påvisa acetabulumskada
  • På AP-projektionen av bäckenet:
    • Caput femoris ska vara lika i storlek och hela ledutrymmet ska vara symmetriskt
      • Vid bakre luxation kommer den påverkade caput femoris se mindre ut än den normala caput (mindre avstånd till röntgenplattan betyder mindre förstoring)
      • Vid främre luxation kommer caput femoris se större ut
    • Shenton-linjen bör vara jämn och kontinuerlig
    • Det relativa utseendet av trochanter major och trochanter minor kan indikera en patologisk inåtrotation eller utåtrotation av höften. Den adducerade och abducerade positionen av femurskaftet bör också noteras
    • Man måste utvärdera collum femoris för att utesluta förekomsten av en collum femoris-fraktur innan manipulativ reponering
  • En lateral projektion av den påverkade höften kan hjälpa till med att särskilja en bakre luxation från en främre
  • Judet-projektion: 45° sned projektion av höften. Kan vara användbart för att fastställa närvaron av osteokondrala fragment, acetabulumintegriteten och kongruensen av leden. Caput femoris-depressioner och frakturer kan också ses

Datortomografi (DT)

DT bör göras för att e.g. konstatera eventuell främre eller bakre acetabularfraktur och ska göras pre-operativt vid indikation på öppen reposition, detta för att påvisa intraartikulära fragment och för att utesluta caput femoris- och acetabulumfraktur
  • Bakre luxation: Ofta kombinerat med fraktur av acetabulums bakvägg
  • Främre luxation: Kan ibland vara kombinerad med fraktur i acetabulums framvägg

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT kan vara användbart vid utvärdering av integriteten hos labrum och vaskulariteten av caput femoris

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Allmänt:
  • Reposition ska utföras snarast för att minska risken för caputnekros (ökad risk på några timmar)
  • En associerad acetabular- eller caput femoris-fraktur kan behandlas subakut
  • Narkos är nästan alltid nödvändig då repositionen kräver analgesi och muskelrelaxation
  • Vid ipsilateral dislocerad eller icke-dislocerad collum femoris-fraktur bör sluten reposition inte utföras. Istället bör frakturen provisoriskt stabiliseras genom ett lateralt snitt. En försiktig reposition kan sedan utföras och därefter kan definitiv fixering av collum femoris-frakturen utföras
Bakre luxation:
  • Reposition: Reponeras bl.a. med Allis-manöver
Främre luxation:
  • Reposition: Traktion i längsriktning

Sluten Reposition

Allmänt:
  • Oavsett riktningen av luxationen kan reposition försökas med traktion med patienten liggande på rygg
  • Den föredragna metoden är att utföra en sluten reposition med allmän narkos men om detta inte är möjligt kan sedering användas
  • Sluten reposition ska inte utföras vid ipsilateral collum femoris-fraktur
  • Det finns tre populära metoder/manövrar för reposition, i.e. Allis-manöver, Stimson gravitationsteknik samt traktion/kontraktion

Allis-manöver/metod
  • Narkos och med patienten i ryggläge. De olika stegen:
    • 1. Ett kraftig drag appliceras uppåt-framåt (i femurs längsriktning samt i knäets längsriktning) samtidigt som en assistent utövar ett mottryck på bäckenet (spina iliaca anterior)
    • 2. Medan man samtidigt ökar traktionskraften bör man långsamt öka graden av flexion till cirka 70-90°
    • 3. Lätta/försiktiga rotationsrörelser i höften samt lättare adduktion hjälper ofta caput femoris att föras förbi kanten av acetabulum
    • 4. Lättare traktion
  • Ett lateralt tryck till proximala delen av låret kan bidra till reposition
  • Ett hörbart ”klonk” är ett tecken på en framgångsrik sluten reposition
Klicka för större bild:

Allis-manöver/metod


Stimson Gravitationsteknik
  • Patienten placeras liggande på britsen med det drabbade benet hängande utanför sidan av britsen. Detta gör att höften och knäet flekteras in i en position av höft- och knäflexion på 90°
  • Assistenten immobiliserar därefter bäckenet och operatören applicerar en anteriort riktad kraft på proximala vaden
  • Lätt/försiktig rotation av benet kan hjälpa till med repositionen
  • Denna teknik är svår att utföra på akuten
Klicka för större bild:

Stimson gravitationsteknik


Bigelow- och Omvänd Bigelow-manöver
Dessa används sällan då de är associerade med iatrogena collum femoris-frakturer:
  • Bigelow-manöver:
    • Patienten ligger på rygg
    • Operatören applicerar en longitudinell traktion på benet
    • Det adducerade och inåtroterade låret flekteras sedan 90°
    • Caput femoris lyft sedan in i acetabulum med hävstångseffekten som uppnås med abduktion, utåtrotation och extension av höften
  • Omvänd Bigelow-manöver: Används för främre luxationer
    • Traktion appliceras i linje med deformiteten
    • Höften adduceras, inåtroteras (skarpt) och extenderas därefter

Traktion och Kontraktion
  • Används för främre luxationer. Reponeras akut i narkos med patienten i ryggläge genom ett drag i benets längsriktigt samt ett visst sidodrag
  • Ibland kan repositionshinder finnas i form av intraartkulärt benfragment och då är öppen reposition nödvändig
Klicka för större bild:

Traktion och kontraktion


Post-reposition:
  • AP-bäcken-bilder tas för att bekräfta reposition och eventuellt benfragment
  • Undersök höftens stabilitet medan patienten är under narkos/sedering och om möjligt under genomlysning med höften flekterad 90° och därefter ett tryck posteriort. Om det dock finns en stor dislocerad acetabulumfraktur behöver stabiliteten inte testas
  • DT görs efter ovanstående (för att eventuellt påvisa acetabularfraktur)
Efterbehandling: Ingen korrelation mellan tidig belastning och osteonekros finns varför patienten kan belasta direkt
  • Patienten kan belasta (partiellt) på benet om acetabulum är hel men bör undvika inåtrotation och flexion över 90° i 4-6 veckor
  • Observera att en höftluxation eller fraktur i höften kan maskeras av en ipsilateral fraktur längre distalt. Det är därför viktigt att alltid röntga närmaste led proximalt respektive distalt om en diafysfraktur

Öppen Reposition

Indikation:
  • N. ischiadicus-påverkan
  • Avsprängt caputfragment
  • Misslyckat försök med sluten reposition
  • Icke-koncentrisk reposition
  • Fraktur av acetabulim eller caput femoris som kräver excision eller öppen reposition och intern fixation
  • Ipsilateral collum femoris-fraktur
Postoperativ behandling: Beror på tillståndet
  • Ingen korrelation har hittats mellan tidig belastning och osteonekros varför patienten kan belasta partiellt
  • Om repositionen är koncentrisk och stabil: En kort period av sängläge följs av markeringsbelasning under 4-6 veckor
  • Om reposition är koncentrisk men instabil: Eventuell operativ åtgärd med markeringsbelasning

Kirurgisk Teknik

Snittföring:
  • Standard posterior/bakre snitt (Kocher–Langenbeck): Tillåter exploration av n. ischiadicus, extirpation av ett posteriort fragment, behandling av stora bakre labrumskador eller instabilitet och reparation av bakre acetabulära frakturer
  • Anterior/främre snitt (Smith–Peterson): Rekommenderas för isolerade caput femoris-frakturer. Ett problem vid användning av denna snittföring vid bakre luxationer är risken av vaskulär skada. Genom att undvika att ta bort kapseln från collum femoris och trochanterna (i.e. ta ner kapseln från acetabulumsidan) så bevaras a. circumflexa femoris lateralis
  • Anterolateral snitt (Watson–Jones): Användbar för de flesta främre luxationer och kombinerade frakturer av både caput och collum femoris
  • Direkt lateralt snitt (Hardinge): Tillåter anterior och posterior exponering genom samma incision

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Caputnekros (osteonekros): Observeras i 5-40 % av skadorna med ökad risk vid förlängd tid till reposition (> 6 till 24 timmar). Vissa menar dock att caputnekrosen kan uppstå från den ursprungliga skadan och inte från förlängd tid till luxation. Caputnekros kan bli kliniskt uppenbar flera år efter skadan. Upprepade försök att reponera kan också öka dess förekomst
Posttraumatisk artros: Detta är den vanligaste långsiktiga komplikationen av höftledsluxationer. Incidensen är dramatiskt högre när luxationerna är associerade med acetabulära frakturer eller transchondrala frakturer av caput femoris
Recidiverande luxation: Detta är sällsynt (< 2 %). Dock kan patienter med minskad femuranteversion vara benägna att få recidicerande bakre luxationer medan de med ökad femuranteversion kan vara benägna att få recidicerande främre luxationer
Neurovaskulär skada:
  • N. ischiadicus-skada: Förekommer i 10-20 % av höftledsluxationerna. Orsakas oftast av en sträckning av nerven från ett posteriort dislocerat caput eller från ett dislocerat frakturfragment
    • Prognosen är oförutsägbar men fullständig återhämtning ses i 40-50 % av fallen
    • EMG-ENeG-undersökning är indicerade efter 3-4 veckor för grundläggande information och prognostisk vägledning. Om ingen klinisk eller elektroneurografisk förbättring ses efter 1 år behöver man överväga kirurgi
    • Om nervskadan uppkommer efter sluten reposition så är nerven troligen “infångad” och kirurgisk exploration är indicerad
  • Skador av n. femoralis och femoralisvaskulaturen: Kan ses vid främre luxationer
Caput femoris-fraktur: Uppstår i 10 % av bakre luxationer (skärningsfraktur) och i 25-75 % av främre luxationerna (indentationsfraktur)
Heterotopisk ossifikation: Uppstår hos 2 % av patienterna och är relaterad till den initiala muskelskadan och hematombildningen. Kirurgi ökar dess förekomst. Som profylax kan man prova NSAID i 6 veckor eller radioterapi
Tromboembolism: Kan uppstå efter en höftledsluxation p.g.a. traktionsinducerad intimaskada

Prognos

  • Den långsiktiga prognosen förvärras om repositionen (sluten eller öppen) är fördröjd mer än 12 timmar
  • Utfallet efter en höftluxationen kan vara en normal höft till en svårt smärtsam och degenererad led
  • De flesta ( 70-80 %) enkla bakre luxationer har bra eller utmärkta resultat. Vid associerade frakturer beror utfallet på den associerade frakturen
  • Främre luxation har högre incidens av associerade caput femoris-skador (tranchondral eller indentation). De enda patienterna med utmärkta resultat är de utan en associerad caput femoris-skada

Visa/dölj referenser

Referenser