Höftfraktur, Översikt

BAKGRUND

Definition

En höftfraktur innebär en fraktur av proximala femur, nära höftleden. Kan delas in i intra- respektive extrakapsulära frakturer (se indelning nedan). Var god se även de enskilda faktaöversikterna

• Cervikal femurfraktur
• Trochantär femurfraktur
• Subtrochantär femurfraktur

Anatomisk Indelning

Intrakapsulär höftfraktur (drygt 50 %): Frakturerna är lokaliserade inom gränsen för kapseln

• Cervikal femurfraktur: Är vanligast. Lokaliseras till collum femoris. Av dessa är majoriteten dislocerade
  • Vid dislocerad fraktur är risken för skadad blodförsörjning till caput större än för odislocerad fraktur

Extrakapsulär höftfraktur (knappt 50 %): Frakturen är lokaliserad nedom fästet för ledkapseln, genom eller nedom trochantrarna

• Basocervikal (basicervikal) femurfraktur: Frakturen löper i gränsen mellan collum femoris och trochantrarna. Dessa frakturer behandlas som trochantära femurfrakturer 
• Trochantär femurfraktur: Frakturen är lokaliserad i det trochantära området (mellan eller genom trochanter major och minor). Kan ytterligare delas in (enligt AO) i:
  • Pertrochantär femurfraktur (PTFF): Fraktur genom trochanterna. Representeras i grupp A1 och A2 enligt AO/OTA (31)
  • Intertrochantär femurfraktur (ITFF): Fraktur mellan trochanterna. Representeras i grupp A3 enligt AO/OTA (31). Denna term bör användas för omvänt sneda frakturer 
• Subtrochantär femurfraktur (STFF): En fraktur mellan trochanter minor och en punkt 5 cm distalt till trochanter minor.  Dessa är mindre vanliga och utgör knappt 10 %

Epidemiologi

Incidens: 

• I Sverige drabbas årligen cirka 17 500 personer av en höftfraktur¹
• Incidensen fördubblas för varje 5-årsåldersintervall efter att personen fyllt 50 år

Ålder: Medelåldern i Sverige är 82 år¹
Kön: Två tredjedelar är kvinnor¹

• Både andelen män och medelåldern för fraktur har ökat något de senaste decennierna²

Övrigt: 

• 3 % av patienterna avlider under vårdtiden, och 38 % dör inom 2 år¹
• 21 % av höftfrakturpatienterna förlorar förmågan att gå ensamma utomhus¹
• 13 % förlorar sin gångförmåga helt¹

Skademekanism

Vanligen fall i samma plan, oftast i hemmet

Klassifikation

• Det finns flertal klassifikationer för varje frakturtyp (var god se varje enskild översikt)
• Det är dock lättast, kliniskt, att dela in frakturerna efter dislokation/stabilitet
  • Cervikala femurfrakturer: Kan vara odislocerade eller dislocerade
    • De odislocerade cervikala kan vara inkilade och hålla för belastning eller potentiellt instabila
  • Trochantära femurfrakturer: Stabila eller instabila
  • Subtrochantära femurfrakturer: Är alla instabila

Predisponerande Faktorer

• Falltendens
• Osteopeni
  • Menopaus (östrogenbrist) kan delvis förklara den högre incidensen bland kvinnor

Differentialdiagnoser

• Höftledsluxation
• Diafysär femurfraktur
• Bäckenfraktur (ramus- alternativt sacrumfraktur)

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

• Patienten beskriver ofta smärta i höften (ljumske och över trochanter major), ibland utstrålande ned mot knät
• Patienten kan oftast inte själv lyfta benet eller stå vid en dislocerad fraktur
• Vid inkilad collumfraktur har patienten ont men kan belasta på benet något och kan ofta själv lyfta benet från underlaget

Tecken

Allmänt: Stark misstanke om fraktur fås hos en patient som beskriver en smärta i höften och har ett förkortat och utåtroterat ben
Inspektion:

• Vid dislocerade cervikala och trochantära femurfrakturer är benet på den skadade sidan oftast förkortat och utåtroterat
• Vid odislocerad fraktur ser benet däremot normalt ut

Palpation: Smärta vid palpation över ljumsken eller trochanterregionen
Rörelse/rörelseomfång: Smärta vid inåtrotation eller vid belastning av benet (axial kompression)
Annan undersökning:

• Distalstatus bör tas
• Ytterligare klinisk undersökning av höftleden gör ont och tillför inget mer till diagnostiken¹

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

• Diagnosen ställs på klinisk misstanke och bekräftas med en röntgenundersökning
  • Patienter med palpationsömhet i ljumsken eller trochanterregionen, smärta vid inåtrotation eller vid belastning av benet bör genomgå en röntgen¹
  • Vid svag klinisk frakturmisstanke och negativ slätröntgen bör patienten rekommenderas att återkomma vid utebliven förbättring av smärtan och då genomgå ny röntgenundersökning¹

 

Slätröntgen

• Projektioner: Frontal (AP) och lateral av aktuell höft samt frontal (AP) av bäcken (protesbäcken)
• Fynd: Påvisar fraktur. Observera att odislocerade cervikala höftfrakturer kan vara svåra att se radiologiskt
  • Om dock undersökningen inte påvisar en fraktur och symtom kvarstår rekommenderas MRT inneliggande. Patienten bör få samma behandling som vid en fraktur
  • Vid en isolerad trochanter major-fraktur bör man göra MRT för att utesluta odislocerad PTFF som förekommer i många fall vid en isolerad trochanter major-fraktur

Lungröntgen: Görs på vissa sjukhus som rutin vid misstänkt fraktur. Behöver dock enbart göras vid egentliga lungsymtom

Magnetresonanstomografi (MRT)

• Indicerat då slätröntgenundersökningen inte påvisar en fraktur och symtom kvarstår samt vid en samt isolerad trochanter major-fraktur 
• Patienten skrivs in på vårdavdelning och behandlas som en frakturpatient i väntan på MRT

Andra Undersökningar

Preoperativt: EKG, prover (enligt klinikrutin)

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Behandlingsmål: 

• Patienten bör opereras inom 24 timmar
• Patienten bör genomgå adekvat rehabilitering för att kunna återgå till sin tidigare funktionsnivå
• Komplikationer bör förebyggas

Frakturbehandling: 

• Behandlingen av höftfrakturer är kirurgisk
• Det finns ingen plats för icke-operativ behandling
• Vilken operationsteknik som används beror på klassifikationen av frakturen samt patientens funktion

Akut Handläggning på Skadeplats

• Redan på skadeplatsen misstänks vanligen en höftfraktur av ambulanspersonal som påbörjar den initiala handläggningen¹
• På många sjukhus hamnar patienten i en snabbspårskedja (även kallat höftfrakturkedja, höftspår). Detta är en vårdkedja via ambulans -röntgen-vårdavdelning¹
  • Denna kedja ser så olika ut på olika sjukhus. Tabellen nedan visar hur det kan gå till 

Snabbspårskedja vid Misstänkt Höftfraktur1
Vad ska ambulansen göra?
Inkludera patienten i frakturkedjan enligt checklista samt kontakta akuten, där en sköterska skriver en röntgenremiss Förse patienten med ID-märkning, perifer venkateter (PVK) och syrgas Transportera patienten direkt till röntgen för undersökning Om man där ser en fraktur tas patienten direkt till vårdavdelning Om man inte ser fraktur tas patienten till akuten för bedömning
Vad ska avdelningspersonalen göra?
Lägga patienten i säng i bekvämt läge med avlastning för hälen Söka avdelningsläkare (eller primärjour) och informera om att patienten är färdig för inskrivning Ordinera och ta preoperativa prover och EKG Förbereda patienten för operation enligt checklista
Vad ska avdelningsläkaren/primärjouren göra?
Genomföra inskrivning med undersökning av patienten, journalföring och iordningställande av medicinlista inom 60 minuter från ankomst till avdelning Anmäla patienten till operation, eventuellt med hjälp av ortopedbakjour  Sidomarkera (pilmarkera) det skadade benet Lägga fascia iliaca-blockad

Behandling på Avdelning

Smärtbehandling:

• Patienten kan antingen få en femoralis­- eller fascia iliaca­blockad. Man bör ge blockaden tidigt i förloppet för att den skahinna verka innan patienten innan t.ex. smärtsamma förflyttningar, som vid röntgenundersökning och preoperativ duschning¹
• Under vårdtiden kan patienten behandlas med paracetamol och långtidsverkande opioider (t.ex. oxikodon)

Mobilisering: 

• Patienten bör tidigt mobiliseras för att minska risken för djup ventrombos (DVT), trycksår och pneumoni
• Man bör starta gångträning så snart som möjligt. Vanligen gäller full belastning¹
  • Ibland rekommenderas unga patienter med dislocerad cervikal femurfraktur som man osteosynterat stegmarkering. Dock saknar detta vetenskapligt stöd
  • Vid kraftigt multifragmentära och instabila trochantära femurfrakturer rekommenderas ibland avlastning under 6-8 veckor
• Man bör behandla illamående, smärta och konfusion då dessa påverkar mobiliseringen negativt¹ 

Blodförtunnande: 

• Behandling med trombocythämmare som acetylsalicylsyra och klopidogrel är inget hinder för höftfrakturkirurgi¹
• Warfarinbehandling hos patienter med PK-­värde > 1,6 ska reverseras med fytomenadion (Konakion) och eventuellt med koagulationsfaktorer (t.ex. Confidex eller Ocplex) beroende på PK
• Patienter som behandlas med direktverkande antikoagulantia (DOAK) hanteras enligt klinikrutiner eller riktlinjer från Svenska sällskapet för trombos och hemostas
• Tranexamsyra preoperativt vid proteskirurgi minskar behovet av blodtransfusion utan att öka dödligheten¹

Konfusion:

• Man bör undvika konfusion hos dessa patienter, då det är associerat med sämre kognitivt och fysiskt status så lång tid som 6 månader postoperativt¹
• Man kan förebygga konfusion genom t.ex. adekvat smärtlindring, närings- och vätsketillförsel samt att patienten får använda sin eventuella hörapparat och sina egna glasögon¹
• Konfusion kan uppstå både som abstinenssymtom och som biverkan av vissa läkemedel, så som bensodiazepiner och opioider

KAD: Om patienten har fått en KAD bör denna avlägsnas inom 24 timmar för att minska risken för urinvägsinfektion och främja tidig mobilisering
Blodtransfusion:

• Man bör inte rutinmässigt transfundera patienter med Hb > 80 g/l, eftersom blodtransfusion inte är riskfri¹
• Ingen skillnad ses i postoperativ sjuklighet, dödlighet eller funktion vid blodtransfusionsgräns på 100g/l Hb jämfört med 80 g/l Hb eller vid symtom på anemi¹

Postoperativ parametrar: 

• Det är normalt med högt CRP-­värde postoperativt, och är som högst typiskt dag 3¹
• Subfebrilitet kan också förekomma de första dygnen¹

Sårvård:

• Det är viktigt att inte byta förband så länge de är täta
• Förband över protessår ska endast bytas under sterila förhållanden 

Operativ Behandling

Allmänt:  

• Det finns evidens för minskad mortalitet och morbiditet vid tidig operation (inom 24–48 timmar)
  • Tidig operation reducerar morbiditet och vårdtid³
• Val av operationsmetod avgörs av frakturens utseende och patientens biologiska ålder

Anestesi: Vanligen spinal anestesi eller narkos
Antibiotikaprofylax: Kloxacillin (e.g. Ekvacillin) är vanligast. Antibiotikabehandlingen  startas helst 2 timmar före ingreppet och kan upprepas 2 gånger
Cervikal femurfraktur: Delas in i odislocerade och dislocerade 

• Osteosyntes: Bortsett från dislocerade frakturer hos patienter > 60–70 år så opereras alla frakturtyper med en osteosyntes. Dessa opereras med antingen hel­ eller halvprotes, eftersom 40 % av patienterna annars drabbas av icke­läkning eller avaskulär caputnekros¹
  • Vid odislocerad cervikal fraktur finns god chans för läkning vid operation med endast osteosyntesmaterial, varför dessa i majoriteten av fallen opereras med två parallella skruvar eller krokförsedda spikar genom collum femoris
• Protes: Inkluderar hel- eller halvprotes
  • Halvprotes: Innebär att man inte ersätter acetabulum. Åldrade multisjuka patienter med låga funktionskrav opereras med halvprotes
    • Fördelar med halvprotes är kortare operationstid och mindre kirurgiskt trauma
    • Nackdelar med halvprotes är bl.a. risk för revision till helprotes framför allt p.g.a slitage i acetabulum
  • Totalprotes: Även kallat total höftartroplasitk (THA). Är indicerat hos patienter som har lång förväntad överlevnad, är kognitivt intakta och har god gångförmåga 
    • Fördelar: Patienter som opereras med totalprotes har bättre funktion i höftleden, mindre smärta och möjligen lägre risk för revision¹
    • Nackdelar: Risken för protesluxation är högre vid hel­ än halvprotes¹
    • Kirurgisk teknik:
      • Patienterna opereras vanligen med ett direkt lateralt (anterolateralt snitt) snitt som minskar risken för protesluxation jämfört med bakre snitt¹
      • Protesen förankras med hjälp av bencement som minskar risken för peroperativ fraktur, tidig lossning och protesnära fraktur jämfört med cementfri teknik¹

Trochantär femurfraktur: Kan opereras med glidskruv/spik och platta eller med märgspik (kort eller lång)

• Stabila frakturer ska opereras med glidskruv/spik och platta
• Vid instabila frakturer, så som splittrade flerfragmentsfrakturer, föredrar många att operera med märgspik (vanligen kort). Det finns ingen säker evidens för att den ena metoden är bättre än den andra¹
• Frakturer med utlöpare subtrochantärt opereras med lång märgspik

Subtrochantär femurfraktur: Opereras med lång märgspik detta då frakturen är belägen så distalt i femur att man med en kort märgspik inte uppnår tillräcklig mekanisk stabilitet
 

Handläggning Beroende på Frakturtyp1
	Odislocerad cervikal fraktur	Dislocerad cervikal fraktur	Trochantär femurfraktur	Subtrochantär femurfraktur
Metod	Spik/skruv	Protes	Glidskruv/spik och platta eller märgspik (kort eller lång)	Lång märgspik
Beräknad opera tionstid (min)	20	90	40-60	60
Beräknad peroperativ blödningsmängd (ml)	50	250	Glidskruv/spik: 150 Kort märgspik: 200 Lång märgspik: 250	250
Antibiotikaprofylax	Ingen/singeldos	Trippeldos	Singeldos	Singeldos

Postoperativ behandling:

• Fri mobilisering, i.e. patienten får normalt belasta det opererade benet dagen efter operationen
  • Ibland rekommenderas unga patienter med dislocerad cervikal femurfraktur som man osteosynterat stegmarkering
  • Vid kraftigt multifragmäntära och instabila trochantära femurfrakturer rekommenderas ibland avlastning under 6-8 veckor
• Trombosprofylax (e.g. Fragmin) i 4 veckor eller enligt rutin
• Hb och elektrolyter bör kontrolleras dagen efter operation
• Förband över operationssår bör inte röras på 2 dagar, om det inte blött igenom
• Daglig kontroll av hudkostym och aktiv avlastning av sköra områden bör utföras för undvikande av trycksår
• Om patienten ådragit sig fraktur genom lågenergivåld tas ställningstagande till utredning och behandling av osteoporos
• Remiss ska utfördas till fysioterapeut för träning av muskelstyrka, balans och koordination

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Efter fraktur: 20 % av patienterna drabbas av någon form av medicinsk komplikation, så som nedre urinvägsinfektion, trycksår, kardiovaskulära problem och pneumoni¹
Efter kirurgi:

• Hälta: Vid protesoperation med direkt lateralt snitt delas m. gluteus medius, vilket kan leda till atrofier och läkningsproblem i muskeln. Vid funktionsbortfall i densamma går patienten med hälta, och Trendelenburg-test är positivt. Dessa patienter ska i första hand remitteras till sjukgymnast¹
• Benlängdsskillnad: Efter en protesoperation kan det uppstå en benlängdsskillnad som i många fall accepteras av patienten. En benlängdsskillnad på > 2 cm kan kompenseras med klackförhöjning
• Osteosynteshaveri:  
  • Osteosyntesmaterial kan knäckas, lossna, skära eller backa ut
  • Om collumspikarna/skruvarna eller plattan är orsaken leder detta ofta till att patienten har palpabel knöl samt skav/trycksymtom och på så sätt svårighet att ligga på sidan. För övrigt kan patienten få nytillkommen ljumsksmärta och smärta vid gång som e.g. kan bero på att collumspikarna/skruvarna penetrerat leden
  • Patienter med osteosyntes och nytillkommen smärta från höften bör utredas med röntgen och klinisk undersökning
• Icke-läkning och avaskulär caputnekros: Kan påvisas med röntgen
• Protesinfektion: 
  • Kan uppstå även långt efter primäroperationen¹
  • Protesinfektioner kan ge smärta som enda symtom
  • Patienter med protes och nytillkommen smärta från höften bör utredas med infektionsprover (SR, CRP, LPK), röntgen och klinisk undersökning
  • Var frikostig med akut remiss till ortoped, innan antibiotika sätts in
• Protesluxation: Leder till akut smärta och felställning. Patienterna söker då i de flesta fall direkt till akutmottagningen

 

Prognos

Prognosen försämras ytterligare utan kirurgi, varför alla patienter med höftfraktur ska opereras

UPPFÖLJNING OCH PROFYLAX

Uppföljning

Sutur/agrafftagning och sårkontroll:

• Vid osteosyntes: Görs via vårdcentralen
• Vid protes: Antigen via vårdcentralen eller ortopedkliniken. Många ortopedkliniker väljer dock att själva genomföra kontrollen för att identifiera riskpatienter och behandla dessa tidigt och korrekt, detta då protesinfektioner kan få allvarliga konsekvenser för patienten
  • Görs kontrollen via vårdcentalen bör patienter med tecken på sårinfektion alltid remitteras till ortopedklinik för bedömning utan föregående insättning av antibiotika

Smärta: Patienter som söker med nytillkommen smärta från tidigare opererad höftled bör genomgå ny röntgenundersökning och klinisk kontroll

• Vid smärta och om osteosyntesmaterialet knäckts, lossnat, skurit eller backat bör remitteras till ortopedklinik för ställningstagande till extraktion av osteosyntesmaterialet
• Höftproteser kan lossna eller slitas ned, varför patienter med höftprotes som upplever nytillkommen smärta också bör genomgå ny röntgenundersökning

Profylax

Osteoporosutredning:

• Patienterna med en osteoporosfraktur bör enligt Socialstyrelsen genomgå utredning för benskörhet¹
• Man kan ta hjälp av en frakturkoordinator, om en sådan finns på klinken, alternativt skickas en remiss till vårdcentralen för ställningstagande till utredning och behandling

Bostadsanpassning: Remiss kan skickas till arbetsterapeut för anpassning av hemmet, vilket minskar risken för upprepade falltrauman¹