Fysiolys, Distala Radius (Barn)

Synonymer
Distal radiusfyseolys, distal epifysavlösning
Andra stavningar
Fyseolys
Latin/Grekiska
-
Engelska
Physeal injury in distal radius, epiphysiolysis of distal radius

BAKGRUND

Epidemiologi

Fyseolyserna i distala radius blir vanligare ju äldre barnen blir. Ju yngre barnen är, desto mer tenderar radius- (och ulna-) frakturer att lokaliseras mera proximalt

Skademekanism

Indirekt trauma: Fall på utsträckt hand. Hos barn uppstår då ofta en distal epifysavlösning av Salter-Harris typ 2 med dorsal dislokation av det distala fragmentet

Patoanatomi

  • Vanligen av Salter-Harris typ 1 eller 2. Typ 3 och 4 är ovanliga. Vid enstaka tillfällen kan en typ 5-fraktur förekomma (ibland i kombination med typ 2), dock noteras detta ofta först när man noterat en tillväxtrubbning i distala radiusfysen
  • Vanligen disloceras epifysen dorsalt eller dorsoradialt och i sällsynta fall volart
  • Epifysen är vanligen delad i 2 bitar som var för sig visar någon grad av dislokation. Skadan kräver stort trauma, t.ex. fall från träd. Risken för tillväxtstörning är stor
  • Vid volar dislokation är metafysfragmentet som regel stort och frakturen instabil även efter reposition. Volara felställningar syns mera på exteriören än dorsala. Indikationen för reposition ökar därför
  • En samtidig avulsionsfraktur av proc. styloideus ulnae förekommer ofta

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Salter-Harris typ 2 med måttligt uttalad dorsal kompression. Avlöst spets av processus styloideus ulnae.
fysiolys radius
Salter-Harris typ 2 hos en 14 årig pojke.
Projektioner: Frontal (AP) samt sidobil (lateral) av handleden
Fynd: Påvisar vanligen fraktur



HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

  • Kontrollera distalstatus 
  • Handläggning enligt nedan

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1
  • Vid vinkelfelställning > 20° eller glidning/dislokation > 1 cm bör frakturen reponeras
  • Vid Salter-Harris typ 3 eller 4: Ledytediastas > 2 mm eller nivåhak > 1-2 mm bör reponeras
  • Volar dislokation som syns på exteriören bör reponeras
Barnortopedi (Düppe/Ohlin)2
  • Vinkelfelställning på upp till 20° accepteras
  • Dislokation på < 1 cm kan accepteras
Vårdprogram från ALB3Distal radius/ulnafyseolys (SH 2):
  • Flickor < 10 år och pojkar < 12 år:
    • < 25° vinkelfelställning
    • < ½ benbredd ad latus
  • Flickor > 10 år och pojkar > 12 år:
    • ≤ 15° vinkelfelställning
    • ≤ 1/4 benbredd ad latus dorsalt

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge (med eller utan eventuell sluten reposition)
Metod: Dorsoradial underarmsskena med eller utan sluten reposition, i 3-4 veckor (den kortare gipstiden för barn i förskoleålder)
  • Volarfixerad handled efter reposition anses inte bidra till stabiliteten2
  • Vid SH-2-frakturer: Semicirkulärt gips på u-armen (trepunktstöd). Vid volart metafysfragment (volarbockad fraktur), läggs gips volart med dorsalflekterad handled3
Uppföljning:
  • Röntgenkontroll efter 5-7 dagar
    • Vid SH-2-frakturer: Om frakturen har försämrat läge vid återbesöket, även om det är inom gränsvärdet, tas ny röntgen efter 1 vecka
  • Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden
    • Vid SH-2-frakturer: Avgipsning i hemmet kan vara ett alternativ3
  • Barnet bör undvika risker 2 veckor efter avgipsning
  • En rutinmässig uppföljning för att se om en fysskada uppstått är inte indicerat. Man informerar istället föräldrarna att återkomma vid eventuell tilltagande deformitet
  • I motsats till armbågen leder frakturer vid handleden sällan till bestående rörelseinskränkning även om man fixerar handleden med måttlig avvikelse från den s.k. funktionsställningen
Läkning: Fyseolyser läker betydligt fortare än frakturer. Redan efter 7-10 dagar är det oftast omöjligt att med sluten teknik ändra läget i en fyseolys. Röntgenkontroll av fyseolyser bör därför göras inom 1 vecka (kontroller efter 12-14 dagar är onödiga)
  • Fyseolysen läker alltid. Funktionsinskränknigen blir minimal
  • Om det är så att frakturläget är oacceptabelt och att det gått så lång tid att sluten reposition inte längre är möjlig kan man under 1 års tid avvakta den spontana ombyggnadsprocessen. Ombyggnadspotentialen är i dessa fall imponerande varför korrektionsosteotomier nästan aldrig behöver tillgripas

Repositionsteknik
  • Applicera traktion i underarmens längsriktningen och därefter manipulation med tryck av epifysen i önskad riktning. Man bör trycka med måttlig kraft under 1-2 minuter
  • Fullständig reposition lyckas mindre ofta men är inte heller nödvändig. Acceptera därför ett inte helt exakt läge än att utföra upprepade repositionsförsök, då detta kan leda till en iatrogen fysskada
  • Av ovanstående skäl bör man inte heller utföra repositionsförsök på skador > 10 dagar

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge eller påtagligt instabil fraktur
Metod: Sluten reposition och stiftning
Postoperativ behandling: Dorsoradial underarmsskena i 3-4 veckor
Uppföljning:
  • Röntgenkontroll efter 1 vecka
  • Avgipsning och stiftextraktion efter 3-4 veckor

Specifika Frakturer
Volar dislokation
  • Indikation: Om fyseolysen, p.g.a. det stora volara metafysfragmentet, är på­tagligt instabil
  • Metod: Stabilisering med ett från radialsidan perkutant insatt AO-stift med diameter 1,6-2,0 mm
Fyseolyser Salter-Harris typ 3 eller 4
  • Indikation: Dislocerade frakturer, vid ledytediastas > 2 mm eller nivåhak > 1-2 mm
  • Metod: Öppen reposition och intern fixation med stift eller småfragmentskruv i epifysen utan att passera fysen

Kirurgisk Teknik

Öppen reposition: Sällan indicerad
  • Indikation:
    • Slutna irreponibla frakturer med interponat av sena och/eller periost
    • Dislocerade frakturer av Salter-Harris typ 3 eller 4
Stiftning: Ett perkutant stift borras in från processus styloideus radii genom epifys, fys och in i metafysens motsatta cortikalis

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Tillväxtrubbning:
  • Handläggning: Vid en fysskada efter en Salter-Harris 5-fraktur med en mindre benbrygga reseceras denna och defekten fylls med en fettbit. Vid en total fysslutning utför man en fysiodes av det andra benet
1. Hirsch, G (2001). Barnfrakturer. Ett kompendium från Barnortopeden. Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Karolinska sjukhuset. Stockholm
2. Düppe, H., Ohlin, A. (2007). Danielssons och Willners Barnortopedi. Lund: Studentlitteratur.
3. Barnfrakturer och luxationer i öppenvård, vårdprogram. Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB), 2014.