Femurfraktur, Cervikal

Synonymer
Collum Femoris-fraktur, cervikal höftfraktur, lårbenshalsfraktur, subcapital femurfraktur
Andra stavningar
Cervical femurfraktur
Latin/Grekiska
-
Engelska
Femoral neck fracture

BAKGRUND

Definition

  • Cervikal femurfrakturFraktur centrerad distala utsträckningen av caput femoris ledytebrosk (A) och linea intertrochanterica distalt (B) 
  • Den cervikala frakturen är intrakapsulär. Den basocervikala frakturen är dock extrakapsulär

Epidemiologi

  • Majoriteten av frakturerna uppstår hos äldre. Genomsnittsåldern för en höftfraktur i Sverige är 82 år
  • De cervikala frakturerna utgör 50 % av alla höftfrakturer medan de basocervikala utgör 3-4 %
  • Majoriteten (70-75 %) uppstår hos kvinnor
    • Incidensen dubblas varje 5-6 år hos kvinnor > 30 år
    • Männens andel har dock ökat de senaste decennierna, orsakad av kraftigare ökning av medellivslängden hos män
  • Det ses en bimodal incidens. Incidensen hos yngre patienter är väldigt låg och kan vara associerat med högenergitrauma men behöver inte vara det
  • Frakturerna uppstår p.g.a. lågenergitrauma (fall i samma plan) och tillhör osteoporosfrakturerna
  • Incidensen hos yngre patienter är väldigt låg och kan vara associerat med högenergitrauma men behöver inte vara det
    • Studier som visat enbart högenergi som mekanism är från traumacenter eller militärsjukhus

Skademekanism

Lågenergitrauma: Vanligast hos äldre 
  • Direkt: Fall på trochanter major (valgusimpaktion) eller forcerad utåtrotation av nedre extremiteten som klämmer in en osteoporotisk collum på bakre kanten av acetabulum (leder till bakre komminution)
  • Indirekt: Muskelkrafter som är kraftigare än collum femoris och på så sätt leder till fraktur av collum
Högenergitrauma: Kan vara trafikolycka eller fall från hög höjd. Detta är orsaken till collum femoris-frakturer hos både yngre och äldre patienter
Cykliska belastning-stressfrakturer: Dessa ses hos idrottare, soldater och balettdansörer
Insufficiensfrakturer: Patienter med osteoporos och osteopeni löper särskilt stor risk

Patoanatomi

  • Områdets speciella kärlförsörjning kan skadas vid frakturen och bidra till komplikationer
  • Basocervikal femurfraktur är dock extrakapsulär och omfattas vanligen inte av ovanstående, varför den behandlas som en trochantär femurfraktur 

Predisponerade Faktorer

Kvinnligt kön, kaukasier, ökad ålder, dålig grundhälsa, tobak- och alkoholanvändning, tidigare fraktur, falltendens, osteopeni- eller –poros 

Klassifikation

Anatomisk lokalisation
  • Subcapitulär (vanligast)
  • Transcervikal
  • Basicervikal/basocervikal (övergångsform mellan cervikala och trokantära frakturer)

Pauwel-klassifikation
Denna klassifikation baseras på vinkeln av frakturen från horisontalplanet. Ökande skärningskrafter med ökad vinkel leder till större frakturinstabilitet

Pauwel-klassifikation
Typ 1< 30°Klicka för större bild:
Typ 231-70°
Typ 3> 70°

Garden-klassifikation
Baseras på graden av valgusdislokation. Vid bedömning används endast frontalbilden
  • Garden 1 och 2: Odislocerade frakturer som har god prognos med endast 5-10 % läkningskomplikation
  • Garden 3 och 4: Dislocerade frakturer som har en sämre prognos vid skruvfixation. Totalt drabbas 35-40 % av läkningskomplikationer

Garden-klassifikation
Typ 1– Ofullständig/inkomplett fraktur/valgus-impaktion (inkilning) där caput kilas in i collum
– Dislokation bakåt/lateralt
Klicka för större bild:
Typ 2Genomgående/komplett fraktur men odislocerad (utan felställning)
Typ 3– Genomgående, felställd fraktur med partiell dislokation men med fortsatt kontakt mellan frakturfragmenten
– Det trabekulära mönstret i caput femoris ligger inte i linje med acetabulums trabekulära mönster. Caput är vanligen varusställt
Typ 4– Genomgående, felställd fraktur med total dislokation, där kontakten mellan frakturfragmenten brutits
– Det trabekulära mönstret av caput femoris antar en parallell orientering med acetabulums trabekulära mönster. Caput är normalställt

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta i ljumske samt smärta vid rörelse av höftleden

Tecken

Inspektion:
  • Dislocerad fraktur: Patienten kan inte stå på benet. Förkortning och utåtrotation ses av det påverkade benet
  • Inkilad/stressfraktur: Behöver inte ha fynden ovan och patienten kan ofta belasta/stå på benet. Patienterna kan dock ha subtila tecken, så som ljumsksmärta och smärta vid axial kompression
Palpation: Palpationsömhet i ljumsken
Rörelse/rörelseomfång: Smärta vid rörelse och smärta vid axial kompression

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Rak frontalbild av bäckenet (över bägge höfterna) och en frontalbild samt en tvärgående sidoprojektion av den skadade höften
  • Intraoperativ inåtrotationsbild av höften kan vidare visa frakturmönstret
  • Vid misstanke om patologisk fraktur ska hela femur röntgas för att kunna utesluta distalt belägen metastas

Datortomografi (DT)

DT är indicerat vid trauma, t.ex. DT-buk-bäcken

Magnetresonanstomografi (MRT)

  • MRT är för närvarande bästa metoden för att påvisa odislocerade eller ockulta frakturer som inte är uppenbara på vanliga röntgenbilder
  • Indicerat vid kvarstående statusfynd i höften
  • Scintigrafi eller DT är reserverat för de där MRT är kontraindicerat

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

Allmänt
  • Behandlingen av cervikal höftfraktur är kirurgisk
  • Det finns ingen plats för icke-operativ behandling, detta då den svårt sjuke, äldre patienten har dåliga förutsättningar att överleva en lång tids sängläge. Icke-operativ behandling kan i sällsynta fall vara indicerat hos patienter med extrem medicinsk risk för kirurgi och/eller med några få dagars sannolik återstående levnad (terminal sjukdom)
  • Vilken operationsteknik som används beror på klassifikationen av frakturen samt patientens funktion

På akuten eller avdelningen (efter inkommen höftfrakturkedja)
  • Patienten ska bedömas med hög prioritet och bör undersökas av läkare inom 30 minuter efter ankomst till akutmottagningen, om inte patienten går direkt till röntgen och därefter avdelning (“höftkedja”)
  • Sjuksköterska bör bedöma patientens allmäntillstånd, behov av smärtlindring och andra åtgärder inom 5 minuter från ankomst till akutmottagningen. Omvårdnad inleds innan röntgen. Smärtlindring med stabilisering av ben med hjälp av stödkudde, trycksårprofylax och vätsketillförsel, framförallt vid lårsvullnad
  • Tidig adekvat smärtlindring är mycket viktig av flera skäl:
    • För att undvika ökad risk för tryckskador då patienten annars inte ändrar ställning
    • För att undvika försämrad andning
    • För att dämpa oro och rädsla som kan utlösa förvirringstillstånd
  • Fascia iliaca-blockad eller femoralisblockad ges om inte kontraindicerat
  • Patienten sidomarkeras i aktuella området med pil (höger alternativt vänster) samt signatur och även datum
  • Varje patient ska bedömas enligt ASA och prover tas enligt respektive ASA-klass. Därutöver ska blodgruppering, bastest och EKG tas
  • Läkemedel:
    • Analgetika: T.ex. oxikodon depot (Oxycontin/Targiniq) i låg dos, paracetamol i full dos och vid behov snabbverkande oxikodon (Oxynorm)
    • Laxantia: T.ex. makrogol (Movicol)
    • Trombosprofylax: T.ex. Fragmin 5000 E s.c. (7500 E om patienten väger > 100 kg) eller enligt klinikens riktlinjer
  • Monitorera oxygensaturation och ge syrgas (2 liter) på grimma de första 2-3 dygnen
  • Överväg KAD

Behandlingsmål
Målet är att minimera obehag hos patienten, återställa höftfunktionen och möjliggöra snabb mobilisering genom att få tidig anatomisk reposition och stabil intern fixering eller protes
  • Tidig mobilisering är väldigt viktigt för att undvika ökade risker och komplikationer av långvarig immobilisering så som pneumoni, atelektas, tromboembolism (DVT/LE) och trycksår

Operativ Behandling

Allmänt
Val av operationsmetod bör utgå från om frakturen är odislocerad eller dislocerad, kognitiv funktion, ASA samt funktionskrav. Operationen bör ske inom 24 timmar från traumat om inga medicinska kontraindikationer föreligger

Stressfraktur
  • Tensionssidiga stresssfrakturer: Ses vid övre aterala collum vid intårotation på frontalbilden
    • Dessa har stor risk för dislokation, varför skruvfixering rekommenderas
  • Kompressionssidiga stressfrakturer: Ses som ett töcken av callus vid nedre omfånget av collum
    • Dessa har minimal risk för dislokation utan ytterligare trauma. Kirurgi är reserverad för smärtsamma frakturer

Inkilade och odislocerade frakturer (Garden 1-2)
Upp till 40 % av dessa kommer att dislocera utan fixation. 5-15 % utvecklar osteonekros
  • Behandlas vanligen med skruvar (t.ex Olmed) eller krokförsedda pinnar (t.ex. LIH eller Pinloc)
  • Patienter med patologiska frakturer, grav artros, reumatoid artrit, Paget-sjukdom eller andra metaboliska tillstånd bör behandlas med protes

LIH-spikning


Dislocerade frakturer (Garden 3-4)
Av dislocerade frakturer opereras knappt två tredjedelar med halvprotes övriga antigen med total höftprotes eller osteosyntes
  • Ung patient med högenergitrauma och normalt ben: Har bättre kärlförsörjning och därmed möjligen en något bättre större chans till läkning jämfört med äldre. Huvudsakliga orsaken till osteosyntes är dock att de klarar en sekundär operation (protes) vid behov, utan att ”gå ned sig” i period då man hoppas på läkning. Dessutom får de ha caput kvar om de läker
    • Behandlas som Garden 1-2, d.v.s. med skruv/spik. Glidskruv/spik och platta kan också användas i vissa fall
  • Äldre patienter: Opereras ofta med höftprotes p.g.a. den stora risken for läkningsstörning vid dislocerade frakturer 
    • Höga funktionskrav och lång förväntad överlevnad (> 3-5 år): Totalprotes
    • Låga funktionskrav och kort förväntad överlevnad: Halvprotes med en cementerad unipolär protes
    • Gravt funktionsnedsatta eller svårt sjuka individer:
      • Osteosyntes: Då det är en mindre operation än höftprotes. Vid akut livshot bör osteosyntes utföras så snabbt det medges. Detta för smärtlindring och efterföljande fokus på övrig medicinsk vård. För icke-gångare får valet mellan osteosyntes, halvprotes eller icke-operativ behandling individualiseras
      • Icke-operativ behandling: Kan övervägas hos mycket svårt sjuka och helt sängbundna individer. Detta är dock en mycket liten grupp
      • Girdlestone (slinkled): Girdlestone som primärbehandling behöver övervägas noggrant då ingreppet är stort, där man lika gärna kan sätta in en protes, samt att det är lätt att felbedöma patientens sanna funktionsstatus preoperativt. Kan övervägas vid kraftig kontraktur i höft/knä samt om patienten är säng/rullstolsburen

Basocervikal fraktur
Är en extrakapsulär fraktur. Behandlas som trochantär fraktur, således med glidskruv och platta

Postoperativ behandling
  • Fri mobilisering. Patienten får normalt belasta det opererade benet dagen efter operationen
  • Trombosprofylax (e.g. Fragmin) i 4 veckor eller enligt rutin
  • Hb och elektrolyter bör kontrolleras dagen efter operation
  • Förband över operationssår bör inte röras på minst 2 dagar, om det inte blött igenom
  • Daglig kontroll av hudkostym och aktiv avlastning av sköra områden bör utföras för undvikande av trycksår
  • Om patienten ådragit sig fraktur genom lågenergivåld tas ställningstagande till utredning och behandling av osteoporos
  • Remiss ska utfördas till fysioterapeut för träning av muskelstyrka, balans och koordination

Kirurgiska Tekniker

Skruv eller spikfixation
  • Vid insättning bör gängorna korsa frakturplatsen för kompression
  • Två till tre skruvar/spikar räcker för fixation. Ytterligare skruvar/spikar ger ingen extra stabilitet och ökar risken för att penetrera leden

Glidskruv/spik och sidoplatta
Används vid basocervikala frakturer. Om de används vid övriga intrakapsulära frakturer bör en andra spik/skruv sättas in superiort för att kontrollera rotationen under glidspik/skruvsinsättningen

Höftprotes
Fördelar jämfört med osteosyntes:
  • Patienterna mobiliseras fortare
    Eliminerar pseudartros, caputnekros och fixationshaveri (> 20-40 % av fallen med osteosyntes kräver reoperation)
Nackdelar jämfört med osteosyntes: Mer omfattande procedur med större blodförlust. Andra typer av komplikationer (luxtion, djup infektion, periprotesfraktur), men betydligt ovanligare med reoperation (5-10 %)
Bipolära och unipolära implantat vid halvprotes:
  • Ingen skillnad när det kommer till komplikationer, mortalitet och duration
  • Möjligen mindre risk för acetabulumerosion med bipolära halvproteser
  • Revisionsfrekvens för halvprotes oavsett typ ligger kring 4-7 %, på det sätt vi använder implantatet i Sverige
  • Unipolära proteser är billigare
Cementerad jämfört med ocementerad protes:
  • Lägre incidens för intraoperativ fraktur och senare periprotesfraktur vid cementerad stam, som också medför och mindre lårsmärta
  • Det finns en risk för intraoperativ hypotoni och död vid cementeringsprocessen. Risken minskas av noggrann rengöring av femurkanalen och försiktig trycksättning av cementen, i kombination med att anestesiläkare monitorerar och upprätthåller medelblodtrycket
  • Efter en vecka är dödligheten lika, eller till och med lägre efter cementerad protes. Detta sannolikt orsakat av den ocementerad protesens större risk för periprotesfraktur

THA opererad med Lubinus.

Totalprotes (THA):
  • Ses bättre funktionella resultat jämför med halvprotes (hos aktiva individer) och osteosyntes generellt
  • Har något större risk för luxation än helvprotes
  • Eliminerar risken för acetabulumerosionen som kan uppkomma med halvprotes

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Icke-läkning (pseudoartros)
Efter osteosyntes uppkommer vanligen inom de första 12 månaderna.  Manifesterar sig som ljumsk- eller skinksmärta, smärta vid höftextension eller smärta vid gång. Kan uppstå i 5 % av de odislocerade frakturerna och upp till 25-30 % av de dislocerade frakturerna
  • Äldre patienter kan behandlas med höftprotes
  • Yngre patienter kan behandlas med proximal femurosteotomi

Caputnekros (osteonekros)
Efter osteosyntes. Manifesterar sig som ljumsk-, skink, eller proximal lårsmärta. Kan uppstå upp till 10 % av odislocerade frakturer och upp till 10-20 % av de dislocerade frakturerna. Inte alla fall ses på röntgen
  • Risken ökar med felställningen i frakturen 
  • Behandling: Kan behandlas med höftprotes

Fixationshaveri
Kan uppstå efter osteosyntes. Vanligen relaterat till tekniska problem (dåligt reponerad fraktur, dålig implantatinsättning), och i viss mån osteoporotiskt ben. Kan behandlas med en re-osteosyntes eller protes

Utstickande osteosyntesmaterial
  • Kan uppstå sekundärt till frakturkollaps/kompression och skruvbackning
  • Lateral smärta och tryckömhet över skruv/spikskallama kan uppstå, vilket ofta föranleder behov av att ta bort skruvarna efter läkning

Luxation (efter höftprotes)
Luxation varierar mellan 2-12 % beroende på snitt och protestyp. Totalprotes har en större incidens för luxation än halvprotes

Andra komplikationer efter protes
Infektion och proteslossning. Infektion är för frakturproteser lika vanligt som luxation medan lossning är mycket ovanligt

Prognos

Ses en ökad mortalitetsrisk med cirka 20 % det första året efter operationen

Visa/dölj referenser

Referenser