Falangfraktur, Distal

Synonymer
Ändfalangfraktur, fraktur av distala falangen
Andra stavningar
Distal phalangfraktur
Latin/Grekiska
-
Engelska
Distal phalanx fracture

BAKGRUND

Definition

Frakturer av distala falangen kan delas in i frakturer av toppen, skaftet och basen. Denna översikt tar inte upp malletfinger eller jersey-finger, då dessa tas upp i enskilda översikter.

Epidemiologi

  • Vanliga som idrotts- och arbetsskador.
  • Står för cirka 50 % av alla hand frakturer.
  • Långfingret drabbas oftast, följt av tummen.
 

Skademekanism

  • Vanligen orsakat av direkt våld (plötslig axial belastning så som vid bollsport) eller krosskada/klämskada.
  • Andra orsaker inkluderar lacerationer, hyperextension, hyperflexion och rotation.
 

Patoanatomi

  • Krosskador av toppen är vanligen stabila skador som hålls på plats av fibröst nätverk av fingerpulpan volart och ortoseffekten av nagelplattan dorsalt. Proximalt fäster flexor- och terminala extensorsenorna på volara och dorsala basen av distala falangen. Eftersom dessa är de sista senfästena av fingrarna så har alla frakturplan separerats från alla interna deformerande krafter.
  • Volara och dorsala basfrakturer är dock instabila, där hela kraften av senan drar av det lilla fragmentet från resterande del av benet.
 

Klassifikation

Vanliga frakturtyper/mönster av distala falangen inkluderar:
  • Longitudinell fraktur: Vanligen odislcoerade och stabila.
  • Tvärgående fraktur: Kan vara vinkelfelställda och har högre risk för dislokation.
  • Tuberositasfraktur: Ofta komminuta. Vanligen stabila p.g.a. av de fibrösa septae som fäster på benet.
  • Avulsionsfraktur av dorsala basen (benig malletfinger).
  • Skärningsfraktur av dorsala delen av basen.
  • Fraktur av volara basen (jersey-finger).
  • Komplett intraartrikulär fraktur av basen.

Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den

distal-falangfraktur
Distal falangfraktur.
distal-falangfraktur


KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta och svullnad vid änden av fingret.

Tecken

Inspektion:
  • Svullnad.
  • I allmänhet ses en volart öppen felställning och öppen skada.
  • Nagelbädden fäster dorsalt om falangen och kan visa tecken på skada, såsom en nagelavulsion eller ett subungualt hematom.
  • Dränering av hematomet kan lindra smärtan i vissa fall.
  • Nagelmatrixskador är väldigt vanliga vid extraartikulära frakturer.
  • Ibland ses rotationsfelställning.
Palpation:
  • Palpationsömhet över distala falangen.
  • Undersök den volara subkutana vävnaden.
  • Den fibrösa septae som ansluter benet till huden skapa ett nätverk av miniatyrkompartment som kan svälla med blod eller vätska och leder till svår smärta.
Rörelse/rörelseomfång:
  • Minskat och smärtsamt rörelseomfång.
  • Undersök flexor- och extensorsenorna.
Neurovaskulär undersökning: Evaluera tvåpunktsdiskrimineringen (2PD) och kapillär återfyllnad. Även om värdena för båda dessa tester ökar med ålder och vissa sjukdomstillstånd (e.g. diabetes), så är normalt 2PD ungefär 4-5 mm medan normal kapillär återfyllnad är i allmänhet < 2 sekunder.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontal-, lateral- och snedbild.
Fynd: Vidgning av frakturlinjen kan indikera infångning av nagelbädden i en tvärgående fraktur.

HANDLÄGGNING

Akut Behandling

  • Vid nagelbädden ska evulsio inte utföras. Nageln bör sättas tillbaka på plats.
  • Gipsskena eller metallskena sätts därefter.
 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Odislocerad eller ringa dislocerad tvärgående, longitudinell och komminut fraktur.
Metod: Initial behandling som patienten kan påbörja hemma är is och högläge under 24-48 timmar för att minska mjukdelssvullnaden.
  • Frakturbehandling: Sluten reposition i ledningsanestesi (fingerblockad) vid dislocerade frakturer därefter antingen aluminiumskena eller gipskena. Efter att skenan är på plats så bör en ny röntgen tas för att dokumentera repositionen.
    • Aluminiumskena: Skena sätts volart som håller DIP-leden fixerad i extension men PIP-leden fri under 3(-4) veckor. Tvärgående skaftfrakturer kan kräva längre immobiliseringstid.
    • Gipsskena i rehabställning: 3-fingerskena och fixation i 80-90° flexion i MCP-lederna och 0° (-10°) flexion i IP-lederna i 3-4 veckor. Kompress eller vadd mellan fingrarna. Därefter 2-3 veckors tvåfingerfixation/tvillingförband med tejp. Aktiva rörelser kan då påbörjas.
    • Annan behandling:
      • En U-formad aluminiumskena kan också användas för att isolera DIP-leden.
      • Om rörelse av PIP-leden orsakar kraftig smärta kan PIP-leden immobiliseras under en kort period.
      • Komminuta frakturer av distala delen av distala falangen bör egentligen inte reponeras då de fibrösa septae av distala falangen/tuberositas hålller fragmenten på plants när skenan är på.
      • Komprimering runt spetsen kan göra så att fragment kommer närmre varandra och minskar smärtan och svullnaden.
      • Fingertuta kan användas för att minska svullnaden och smärtan, detta då fingerpulpan och nagelbädden är tätt innerverade.
  • Behandling av associerade nagelskador:
    • Signifikant nagelbäddlaceration: Tvättas rent med koksalt repareras med fina (e.g. 6-0) absorberbara suturer.
    • Nagelluxation (nagelplatta dislocerad från nagelroten): Vid nagelbädden ska evulsio inte utföras. Tvättas försiktigt rent med koksalt. Med hjälp av planinstrument reponeras nageln tillbaka på plats under eponychium och hålls på plats med två 2 suturer, genom nagelbasen och till hud proximalt om nagelanlaget. Volar skena över leden i 2-3 veckor.
    • Sububualt hematom: Trepanering (nål, varmt gem eller diatermi) vid > 50 % involvering av nagelytan.
Läkemedelsbehandling:
  • Antibiotika behandling: Systemisk antibiotika ska endast ges vid öppna sår. Flukloxacillin eller klindamycin (vid pc-allergi) kan då ges.
  • Tetanusprofylax: Ges vid öppna sår.
Uppföljning: Röntgenkontroll efter 1 vecka vid dislocerade frakturer.
  • Observera att vissa distala falangfrakturer (vanligen tuberositasfrakturer) kommer att uppvisa fortsatt icke-läkt läge på slätröntgen efter 4 veckor, trots att patienten inte har symtom. Fibrös läkning av tuberositasfrakturer kan ta månader innan ossifikation ses på röntgen. Så länge patienten inte har några symtom är detta inget som måste åtgärdas.
Arbetsterapi: Patienter med stabila frakturer bör röra på fingret inom 1-3 veckor för att undvika ledstelhet. Alla andra remitteras till arbetsterapeut efter borttagning av skena.

Operativ Behandling

Indikation:
  • Skaftfraktur med grav diastas eller vinkelfelställning som är svårreponabla p.g.a. mjukvävnadsinvolvering. Vid dessa skador finns det risk för inkongruens av nagelbädden och senare att nagelplattan inte fäster till benet.
  • Fraktur med rotationsfelställning.
  • Intraartikulär fraktur med felställning.
Metod: Sluten eller öppen reposition och osteosyntes, vanligen med stift.
  • Tvärgående angulerad fraktur: Sluten reposition och stiftning longitudinellt genom frakturen och i vissa fall i DIP-leden (temporär artrodes).
Efterbehandling: Gipsskena i 3-4 veckor. Stiftborttagning efter 6 veckor.
Uppföljning: Röntgenkontroll 1 vecka postoperativt.

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Typer av komplikationer:
  • Icke-läkning: Ovanligt och uppkommer vanligen vid tuberostasfrakturer.
  • Ledstelhet: Immobilisering > 4 veckor kan leda till ledstelhet och viss grad av funktionsförlust.
  • Andra komplikationer: Känselbortfall, hypersensitivitet och nageldeformitet.
Utfall: De vanligaste funktionsbortfallen är svårigheternna att plocka upp små föremål eller hantera knappar; fingersmärta vid kyla samt oförmåga att skriva normalt med en penna.

Prognos

  • Frakturer som uppkommer till följd av mer allvarlig trauma är mer benägna att leda till komplikationer och kräver ytterligare tid för att läka.
  • Komminuta frakturer leder oftare till dåliga resultat.
  • De flesta komplikationer uppstår hos patienter med tuberositas- eller skaftfrakturer.
  • En viss nageldeformitet kan bestå men patienten bör få information att det tar upp mot 4-5 månader innan man kan veta om det är bestående.

Innehållsförteckning

1. Bendre AA, Hartigan BJ, Kalainov DM. Mallet finger. J Am Acad Orthop Surg 2005; 13:336.
2. Capo JT, Hastings H 2nd. Metacarpal and phalangeal fractures in athletes. Clin Sports Med 1998; 17:491.
3. Hove LM. Fractures of the hand. Distribution and relative incidence. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1993; 27:317.
4. Eiff MP, Hatch R, Calbach W. Finger fractures. In: Fracture Management for Primary Care, 2nd, Saunders, Philadelphia 2003. p.49.
5. Amadio PC, Pawlina W, Carmichael SW. Clinical anatomy of the distal phalanx. Clin Anat 2001; 14:389.
6. Schriger DL, Baraff L. Defining normal capillary refill: variation with age, sex, and temperature. Ann Emerg Med 1988; 17:932.
7. Henry M. Fractures and dislocations of the hand. In: Rockwood and Green’s Fractures in Adults, 9th, Bucholz RW, Heckman JD (Eds), Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 2002. p.655.
8. Hardy MA. Principles of metacarpal and phalangeal fracture management: a review of rehabilitation concepts. J Orthop Sports Phys Ther 2004; 34:781.
9. Oetgen ME, Dodds SD. Non-operative treatment of common finger injuries. Curr Rev Musculoskelet Med 2008; 1:97.
10. Stevenson J, McNaughton G, Riley J. The use of prophylactic flucloxacillin in treatment of open fractures of the distal phalanx within an accident and emergency department: a double-blind randomized placebo-controlled trial. J Hand Surg Br 2003; 28:388.
11. Chaffin TH. Phalangeal fractures. In: Emergency and Primary Care of the Hand, Hart RG, Uehara DT, Wagner MJ (Eds), American College of Emergency Physcians, Dallas 2001. p.111.
12. Cannon NM. Rehabilitation approaches for distal and middle phalanx fractures of the hand. J Hand Ther 2003; 16:105.
13. DaCruz DJ, Slade RJ, Malone W. Fractures of the distal phalanges. J Hand Surg Br 1988; 13:350.