Clavikelfraktur (Barn)

Synonymer
Nyckelbensfraktur
Andra stavningar
Klavikelfraktur
Latin/Grekiska
Fractura claviculae
Engelska
Clavicle fracture

BAKGRUND

Epidemiologi

Fraktur av clavikeln.

Epidemiologi

  • Clavikelfraktur är vanligt förekommande i barnaåren, även hos nyfödda.4 
  • Clavikelfraktur är den vanligaste förlossningsfrakturen. Incidensen är cirka 5/1000 förlossningar. Förekommer 0,5 % vid hjässbjudning och på 1,6 % vid sätesbjudning som förlossningskador. Hos nyfödda barn som väger mer än 4000 gram är incidensen på 13 %.
  • Mer än 90 % av frakturerna är lokaliserade i mitten av clavkeln, 5 % på laterala och 3 % på mediala delen.

Skademekanism

Förlossningsskada: Uppkommer oftast hos stora barn där förlossningen är besvärlig och då axlarna pressas ihop under utdrivningsskedet.
Fraktur hos äldre barn:
  • Indirekt trauma: Fall på utsträckt arm.1-4
  • Direkt trauma: Trauma mot clavikeln (vanligast).1-3

Läkning

Clavikelfrakturer hos barn läker ofta med riklig callusbildning. Särskilt hos magra barn ser man callusknölen på utanskriften. Tala därför om för föräldrarna vad de har att vänta, så kommer de inte tillbaka och klagar på att barnet felbehandlats. Knölen försvinner under det närmaste året.

Frakturtyper

Diafysär fraktur: Vanligast. Oftast belägen i övergången mellan mellersta och laterala tredjedelen.
Inkomplett fraktur (greenstick): Ofta hos de yngre barnen.
Komplett dislocerad tvåfragmentsfraktur: Vanligen från 6-7-årsåldern.

MEDIAL FYSEOLYS

Epidemiolgi

Fyseolys av mediala clavikeländan är sällsynt.

Skademekanism

Det krävs ett rejält trauma för att åstadkomma skadan.

Utredning och Diagnos

Slätröntgen: Medial fyseolys är svår att korrekt bedöma med vanlig röntgen.
Datortomografi (DT): DT är den ideala undersökningsmetoden. Gärna med kartläggning (3D-rekonstruktion).

Handläggning

Icke-operativ behandling
Indikation: De flesta skador.
Metod: Arm fixerad mot kroppen med armbågsled i 90 º flexion med slynga och armvila under 3-4 veckor.
  • Läkningsbetingelserna är utmärkta vid en fyseolys. Eftersom rörligheten i SC-leden är liten är inte ett exakt läge av stor vikt för ett funktionellt gott slutresultat.
Uppföljning
  • Klinisk kontroll på mottagningen efter 3 veckor. Kontroll med DT vid behov.
  • Bör undvika risker 6 veckor efter traumat.

Operativ behandling
Indikation: När clavikelmetafysen är dislocerad dorsalt och trycker på trachea och förorsakar andningshinder. Det har beskrivits i litteraturen och är således väldigt sällsynt.
Metod: Öppen reposition och förslagsvis stiftning från sternum och genom fragmenten ut till clavikeldiafysen.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1Alla frakturlägen är acceptabla utom de där clavikelmetafysen trycker på kärl eller trachea som förorsakar andningshinder

DIAFYSÄR FRAKTUR

Epidemiologi

  • Vanligaste frakturtypen hos barn, näst efter skada på fingrar och distala radius.
  • Förekommer i alla åldrar från nyfödd och upp genom hela barndomen.

Patoanatomi

  • Hos skolbarn är det som regel en komplett tvåfragmentfraktur och inte sällan med omlottställning av fragmenten.
  • Komminuta frakturer är relativt ovanliga och ovanligare ju yngre barnet är.
  • Hos förskolebarn förekommer mindre ofta omlottställda frakturer och med sjunkande ålder blir inkompletta frakturer och infraktioner allt vanligare.

Kliniska Manifestationer

Hos nyfödda
Pseudoparalys av armen, huvudet böjt åt den skadade sidan. Det kan initialt vara svårt att fastställa om det dessutom föreligger en plexusskada.
  • Förlossningsfraktur med en samtidig plexusskada: Måste uteslutas med klinisk undersökning:
    • Vid enkel clavikelfraktur:
      • Kan en smärtbetingad pseudopares ses.
      • Vid kittling av handflata och fingrar kan barnet röra alla fingrarna.
      • Sudomotorfunktionen är normal.
    • Plexusskada: Volarflekterad handled och pronerad arm kan ibland ses men aldrig vid enkel clavikelfraktur.

Hos äldre barn
  • Typisk lokaliserad ömhet och uppdrivning över clavikeln, svårighet att röra armen, samt en rörelseinskränkning i skuldran.
  • Vid inkompletta frakturer och infraktioner kan svullnaden vara liten men palpationsömheten är alltid påfallande vid akuta frakturer.
  • Hos små barn, som inte medverkar vid undersökning och inte kan lämna anamnes själva, kan ömheten som regel fastställas genom en jämförelse av palpationsfyndet mellan frisk och skadad sida allt medan undersökaren betraktar barnets ansiktsuttryck.
  • Eftersom det oftast rör sig om lågenergiskador så är risken för pneumothorax är liten.

Utredning och Diagnos

Slätröntgen: Påvisar fraktur (framför allt indicerat vid omlottställda frakturer). Hos de yngre barnen föreligger ofta inkomplett fraktur (greenstick), medan dislocerad tvåfragmentsfraktur är vanligast från 6-7-årsåldern.4

Bildgalleri
Klicka på bilden för att förstora den

clavikelfraktur, mittdiafysär, barn
Diafysär clavikelfraktur hos 2 åring.
clavikelfraktur, mittdiafysär, barn
clavikelfraktur hö
Clavikelfraktur hos 15-åring.
clavikelfraktur hö
clavikelfraktur 13 åring
Mittdiafysär clavikelfraktur med kraftig förkortning. 13 åring.
clavikelfraktur 13 åring


Handläggning

Icke-operativ behandling
Förlossningsfraktur:
  • I regel behövs ingen specifik behandling alls utöver att undvika att manipulera armen så att barnet får ont. Sängläge och försiktighet vid skötseln.
  • Armen kan fixeras med flekterad armbåge intill kroppen med med t.ex. tubigrip.1-4
  • Frakturen är stabil inom 7-10 dagar.
  • Röntgenkontroll av läge och läkning behövs inte. Däremot bör man vid behov kontrollera att man inte missat en samtidig plexusskada. Förlossningsförloppet kan vara en god indikator på risken för plexusskada (t.ex. urakut nödsnitt, där man kan förmoda att barnet ryckts ut omilt).
Infraktioner och inkompletta frakturer:
  • Kan behandlas med slynga i cirka 2 veckor i smärtlindrande syfte. Föräldrarna ska inte lyfta barnet under armarna.
  • Kontroll behövs vanligen inte.
Kompletta frakturer (med eller utan omlottställning):
  • Smärtlindring med mitella/slynga eller 8-förband och vila av arm under 2-4 veckor.2-4
    • Immobilisering med mitella oftast bäst på de mindre barnen, medan ett 8-förband har god smärtlindrande effekt på de äldre barnen.
    • Man måste instruera föräldrarna om att 8-förbandet måste spännas dagligen de första dagarna. Om armen svullnar eller domnar, minska på spänningen. Efter 2-3 veckor är frakturen konsoliderad, varefter förbandet kan tas av.
  • Informera om callusknöl (helt naturlig och som brukar avta efter 5-6 månader men kan bestå upp till 12 månader).
  • Barnet bör undvika risker 6 veckor efter traumat.
  • Icke-läkning förekommer ytterligt sällan och väcker, särskilt hos små barn, misstankar om underliggande sjukdom, t.ex. mb Recklinghausen, där kongenital clavikelpseudoartros förekommer (mb Recklinghausen och kongenital tibiapseudoartros).

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1 och Barnortopedi (Düppe/Ohlin)2Alla frakturlägen är acceptabla utom de där perforationshot mot huden föreligger (vilket är mycket ovanligt). Även vid kraftigt dislocerad fraktur bibehåller periostet kontinuitet, vilket gör att det sker en restitution av clavikeln och läkning

Rörelseträning och Fysioterapi
  • Barn har ingen benägenhet att utveckla rörelseinskränkningar i axelleden tillföljd av behandling med slynga för clavikelfraktur
  • Föräldrarna kan kontrollera att rörligheten är normal 2 veckor efter att slyngan avlägsnats
  • Remiss till fysioterapeut behövs vanligen inte

Operativ behandling
Indikation: Om clavikelfragmenten penetrerar huden (stor och kvarstående dislokation) eller riskerar att orsaka hudnekros.
Metod: Öppen reposition och osteosyntes vanligen med flera osteosuturer med grov resorberbar tråd, t.ex. PDS, eller intramedullär fixation, t.ex. med ett grovt AO-stift, som inslås med trubbiga ändan först. Platta och skruvar kan också användas.

LATERAL FYSEOLYS

Epidemiologi

  • Fyseolys på laterala fysen av clavikeln är mycket vanligare än på mediala delen.
  • Förekommer huvudsakligen hos barn i puberteten. Så länge fysen (fysen sluter sig sent [16-17 år]) är öppen är fyseolys vanligare än motsvarande vuxenskada (AC-ledsluxation, sådan förekommer knappast före 15 års ålder).

Patoanatomi

Ofta Salter-Harris typ 1.

Kliniska Manifestationer

Det är svårt att skilja en lateral fyseolys från en AC-ledsluxation.

Utredning och Diagnos

Slätröntgen: Svårt att urskilja från en AC-ledsluxation. Om fyseolysen är av Salter-Harris typ 2 kan emellanåt det metafysära hörnet avslöja att det rör sig om en fyseolys.
  • Vid fyseolys finner man att den uppåt dislocerade metadiafysen ”brutit sig ur sitt periostfodral”, vilket ligger kvar på sin rätta plats. Ligamentet är därför intakt vilket gör att prognosen vid lateral clavikelfyseolys är god och betydligt bättre än vid AC-ledsluxation.
Datortomgrafi (DT): Ger bättre information.

Acceptabla Frakturlägen
Barnkompendium från ALB1 och Vårdprogram från ALB3Alla frakturlägen är acceptabla utom de där uppryckningen/felställningen överstiger cirka 2 cm

Handläggning

Icke-operativ behandling:
  • Indikation: Acceptabelt frakturläge.
  • Metod: Slynga eller 8-förband i 3-4 veckor.
  • Uppföljning:
    • Fyseolysen kan anses läkt efter 6 veckor.
    • Barnet bör undvika risker 6 veckor efter trauma.
Operativ behandling:
  • Indikation: Icke-acceptabelt frakturläge.
  • Metod: Öppen reposition och perkutan stiftning (AO-stift 1,8 eller 2,0 mm i diameter), varvid man låter stiften sticka ut genom huden lateralt
  • Uppföljning: Stiften avlägsnas efter cirka 4 veckor.

PROGNOS

Prognos

Frakturen läker på en vecka hos nyfödda och  på 2-3 veckor hos barn över 1 år.4 Föräldrarna bör upplysas om att clavikelfraktur läker med riklig callusbildning, och att uppdrivningen brukar minska efter 5-6 månader.4

Innehållsförteckning

1. Hirsch, G (2001). Barnfrakturer. Ett kompendium från Barnortopeden. Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Karolinska sjukhuset. Stockholm
2. Düppe, H., Ohlin, A. (2007). Danielssons och Willners Barnortopedi. Lund: Studentlitteratur.
3. Barnfrakturer och luxationer i öppenvård, vårdprogram. Astrid Lindgrens Barnsjukhus (ALB), 2014.
4. Roos, H., Karlsson, M., Karlsson, J. and Roos, H. (2018). Ortopedi. 1a upplagan.