Caput Radii-subluxation (Barn)

Synonymer
Pigluxation, subluxation av caput radii
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
Subluxatio capitis radii
Engelska
Radial head subluxation, nursemaid's elbow, subluxation of radial head

BAKGRUND

Definition

Subluxation av caput radii ur ligamentum anulare radii

Epidemiologi

  • Relativt vanlig skada hos barn i 2-5 årsåldern (förskoleåldern), men förekommer från 6 månader till 6 årsåldern
    • Vanligaste armbågsskadan hos barn under 4 års ålder. Är mest frekvent i 1-3 års ålder 
  • Vanligare hos flickor (K:M=2:1 eller cirka 65 %)
  • Drabbar vänster armbåge 70 % av fallen
  • Recidivfrekvensen är 5-30%

Skademekanism

  • Kraftigt ryck (longitudinell traktion) i pronerad och extenderad underarm gör så att caput radii delvis/partiellt halkar ur ligamentum anulare
  • Kan även röra sig om en låsning i den proximala radio-ulnara leden
  • Anamnesen är dock ofta oklar. Inträffar ofta under lek med barn eller vuxna eller e.g. då man håller i ett barn som plötsligt faller eller då man försöker dra upp ett barn som har fallit. I en del fall krävs mycket ringa våld för att åstadkomma subluxationen

Patoanatomi

  • Orsakas av subluxation av caput radii och interposition av ligamentum anulare in i radiocapitellar-leden
  • Möjligen kan en ökad ledlaxiditet vara en bidragande orsak

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Smärta över laterala aspekten av armbågen. Den initiala smärtan försvinner snabbt och barnet håller då armbågen lätt flekterad och underarmen pronerad och vägrar att använda den ipsilaterala handen (pseudoparalys)

Tecken

Inspektion:
  • Barnet håller armbågen lätt flekterad (cirka 45°) och hängande efter sidan samt underarmen pronerad. Dessutom vill de inte ta med handen trots att man lockar med leksaker eller godis
  • Det finns ingen synlig svullnad eller felställning
Palpation: Palpationsömhet brukar finnas över anteriora och laterala aspekten av armbågen och tydligast över själva caput radii
Rörelse/rörelseomfång: Passiv extension-flexion med undvikande av ytterlägena framkallar ingen stor smärta, det gör däremot pro- och supination

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

  • Röntgen är inte indicerad då den inte ger någon ytterligare upplysning. Dock kan den utesluta andra skador. Röntga vid misstanke om fraktur eller om repositionen inte lyckas. Ibland reponeras subluxationen vid själva röntgenundersökningen
  • Några typiska tecken på slätröntgen brukar inte ses. Dock har vissa författare föreslagit att > 3 mm sidodislocering (på AP-röntgenbilden) av caput radii med avseende på capitellum är indikativt för subluxation. Dock är avbrott i radiocapitellara axeln subtila och skyms ofta av (även) lätt rotation. Detta tecken ses endast i 25 % av fallen

Ultraljud

Vanligen inte indicerat men kan påvisa en ökning i den ekonegativa arean mellan caput radii och capitellum. Radiocapitellära avståndet är vanligen cirka 7,2 mm. En skillnad av > 3 mm mellan den normala och skadade armbågen tyder på subluxation av caput radii

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Indikation: De flesta akuta fall
Repositionsteknik: Görs på akuten utan sedering/narkos
  • Alternativ 1: Fatta barnets hand, flektera armbågen till 90° och samtidigt håll din tumme över caput radii. Gör en snabb manuell supination (eller pronation) till ytterläget under samtidig flexion (i.e. > 90°) i armbågen. Man kan då (ofta) känna en knäppning/klick motsvarande reposition av caput radii. Man märker även att barnet börjar att använda handen igen (vilket kan vara näst intill omedelbart)
  • Alternativ 2: Hyperpronation av underarmen som är i flekterat läge
  • Alternativ 3: Lägg den ena tummen vid caput radii. Utför en rask pro-och supinationsrörelse av underarmen med armbågen 90° flekterad. Det är viktigt att ta ut hela rörelseomfånget vid underarmsrotationen. Repositionen inträffar ofta i ytterläget av pro- eller supination. Känns inget knäpp, pröva med extension och pronation
Efterbehandling: Ingen fixation krävs. Informera dock föräldrarna om att tillståndet kan återkomma. Någon enstaka gång kan mer terapiresistenta fall förekomma
Uppföljning: Efter en lyckad repositionen kan barnet gå hem utan annan åtgärd. Uppföljning behövs i regel inte utan kan vara indicerat om barnet inte använder sin arm under de följande veckorna

Vid Misslyckad Reposition
Alternativ 1Om inget sker direkt efter repositionen, gå ut ur rummet och åt barnet leka ostört till att barnet använder armen igen. Efter 20-30 minuter kan man iaktta barnet igen och locka det att använda den skadade armen
Alternativ 2Du kan också göra ytterligare ett repositionsförsök, eventuellt genom att pronera handen med armen i extension
Alternativ 3Utför en röntgen för att utesluta andra orsaker till problemet. Ibland sker repositionen oavsiktligt i samband med röntgen, då man manipulerar armen för att erhålla standardprojektionerna
Alternativ 4Man kan också låta barnet gå hem efter ett par repositionsförsök, även om det inte har börjat använda handen. Det kan vara svårt att utvärdera om repostionen lyckats i de fall då barnet varit rädd. Be föräldrarna återkomma dagen efter, om det inte blivit bättre
Alternativ 5
Förse barnet med en gipsskena med armbågen fixerad i 90° flexion och underarmen supinerad i 3-4 dagar. Barnet är därefter ofta besvärsfritt när gipset tas av. Om besvären kvarstår, får man utföra repositionsmanövern i narkos

Operativ Behandling

Indikation: Kroniska fall
Metod: Öppen reposition 

PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER

Prognos

God

Komplikationer

Kronisk oreponerad subluxation: Okänd subluxation av caput radii brukar vanligen reponeras spontant med lindring av smärtan
Recidiv: Uppkommer hos 5-39 % av fallen men brukar upphöra efter 4-5 år, när lig. anulare blir starkare, särskilt vid dess distala fäste till radius
Icke-reponerbar subluxation: Ovanligt. Uppstår p.g.a. interposition av lig. anulare. Öppen reponering kan bli nödvändigt med transektion och reparation av lig. anulare för att erhålla stabil reposition

Innehållsförteckning

1. Egol, K., Koval, K. and Zuckerman, J. (2015). ”Radial Head Subluxation.” Handbook of fractures. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
2. Hirsch, G (2001). Barnfrakturer. Ett kompendium från Barnortopeden. Astrid Lindgrens Barnsjukhus. Karolinska sjukhuset. Stockholm
3. Düppe, H., Ohlin, A. (2007). Danielssons och Willners Barnortopedi. Lund: Studentlitteratur.