Femurfraktur, Capitulär

Synonymer
Caput femoris-fraktur, Lårbenshuvudfraktur
Andra stavningar
Kapitulär femurfraktur
Latin/Grekiska
-
Engelska
Femoral head fracture

BAKGRUND

Epidemiologi

  • Nästan alla caput femoris-frakturer är associerade med höfledsluxationer
  • Dessa frakturer uppstår i cirka 10 % av bakre höftledsluxationer
  • De flesta är skärnings- eller klyvningstyp men vid användning av DT så har fler indentations- eller krosskador påvisats
  • Impaktionfrakturer är vanligen associerade med främre höftluxationer (25-75 %)
  • 95 % av patienterna har skador som kräver inneliggande vård, oberoende av caput femoris-frakturen
  • Caput femoris-frakturer är förutom höftledsluxationer även associerade med acetabulumfrakturer, knäligamentskador, patellafrakturer och femurskaftfrakturer
 

Skademekanism

  • Som vid höftledsluxation. De flesta caput femoris-frakturer uppstår p.g.a. högenergitrauma och då vid vid höftluxation
  • I skadeögonblicket sker antingen en avulsionsskada genom traktion i lig. teres, alternativt en skärningsfraktur mot acetabularkanten
  • Skadeuppkomsten är många gånger s.k. instrumentbrädeskada mot knäleden
 

Klassifikation

Pipkin-klassifikation: Se tabell nedan
Pipkin-klassifikation
Typ 1– Höftledsluxation med fraktur av caput femoris inferiort/distalt till fovea capitis femoris – Dessa frakturer uppstår i den icke-viktbärande ytanKlicka för större bild:
Typ 2– Höftledsluxation med fraktur av caput femoris superiort/proximalt till fovea capitis femoris. Vanligast – Dessa frakturer involverar den viktbärande ytan
Typ 3Typ 1- eller 2-skada associerad med fraktur av collum femoris
Typ 4Typ 1- eller 2-skada associerad med fraktur av acetabulumkanten (acetabularskada)
 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Kraftig smärta

Status

Inspektion: Eventuellt i kombination med felställning vid höftledsluxation Palpation: Lokal svår smärta runt höftleden

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Ger diagnos. Som vid höftledsluxation. Vridbilder behövs för att undersöka acetabulum

Datortomografi (DT)

  • Om sluten reposition lyckas utförs DT för att evaluera reponeringen av caput femoris-frakturen och för att bestämma storlek och position av fragmentet eller utesluta intraartikulära fragment som kan leda till ledinkongruens
  • DT kan även behövas för att evaluera eventuella associerade acetabulumfrakturer
 

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

  • Alltid inläggningsfall
  • Luxutioner (Pipkin typ 4) reponeras akut. Pipkin 2 frakturer kan möjligen kräva öppen reposition. Vid reluxationstendens anläggs femursträck
 
Acceptabla Frakturlägen
OTK2
  • Pipkin typ 1 med max 1 mm hak i ledytan (trappsteg [step-off]) och bibehållen stabilitet
  • Pipkin typ 2 med exakt ledkongruens efter reposition
  • Avsaknad av fria kroppar i leden
 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Pipkin typ 1 och typ 2 med acceptabla frakturlägen och stabil höft Metod: Sluten Läkningstiden är 6-8 veckor
  • Pipkin 1: Kan belasta. Regim som vid höftartroplastik med bakre snittföring
  • Pipkin 2: Endast markeringsgång är tillåten. Repetitiv radiologisk undersökning, DT vid osäkerhet avseende kongruens
 
Behandling Beroende på Pipkin-typ
Pipkin typ 1
  • Om reponering är adekvat (i.e. < 1 mm trappsteg [step-off]) och höften är stabil, så är sluten behandling rekommenderad
  • Om reponering inte är adekvat, så utförs öppen reposition och intern fixation (ÖRIF) med subartikulära skruvar med främre snittföring (Smith-Peterson)
  • Små fragment kan excideras om de inte leder till instabilitet
 Pipkin typ 2
  • Samma rekommendationer gäller för typ 2-frakturer som vid för typ 1-frakturer men bara en anatomisk reposition som ses på DT och upprepade bilder kan accepteras vid icke-operativ behandling
  • Generellt är behandlingen ÖRIF genom främre snittföring (Smith-Peterson)
  • Huvudlösa skruvar ska användas och andra implantat ska sättas under ledytan
Pipkin typ 3
  • Denna typ har dålig prognos som beror på disloceringen av collum femoris-frakturen
  • Hos yngre individer görs en omedelbar ÖRIF av collum femoris och därefter ÖRIF av caput femoris. Detta görs via anterolateral snittföring (Watson-Jones)
  • Hos äldre invivider med dislocerad collum femoris-fraktur är det indicerat med protes
Pipkin typ 4
  • Denna fraktur måste behandlas tillsammans med den associerade acetabulumfrakturen
  • Acetabulumfrakturen dikterar den kirurgiska snittföringen (men detta är inte alltid möjligt) och caput femoris-frakturen, även om odislocerad, bör intern fixeras för att möjliggöra tidig rörelse av höftleden (mobilisering)
Caput femoris-fraktur associerad med främre höftledsluxation
  • Dessa frakturer är svåra att behandla
  • Impaktionsfrakturer, typiskt lokaliserad på den superiora delen av caput femoris, behöver inte behandlas på något specifikt sätt men frakturstorleken och lokalisationen har prognostiska implikationer
  • Dislocerade transkondrala frakturer som resulterar i en icke-koncentrisk reposition kräver öppen reposition och antingen excision eller intern fixation, beroende på fragmentets storlek och lokalisation
 

Operativ Behandling

Indikation: Pipkin typ 1 och typ 2 utan acceptabelt frakturläge samt Pipkin typ 3 och typ 4 Metod:
  • Pipkin 1: Öppen reposition och osteosyntes med biostift eller försänkta skruvar. Om osteosyntes inte är möjlig p.g.a. kommunition kan fragment vid Pipkin 1-skador extraheras om de utgör < 30 % av caput (då de inte offrar stabilitet)
  • Pipkin 2: Osteosyntes enligt ovan. Absolut kongruens är nödvändig
  • Pipkin 3: Associerade med hög frekvens caputnekros och kan lämpligen primärbehandlas med artroplastik. Hos unga bör osteosyntes försökas. Initialt sker osteosyntes av collum femoris-frakturen och därefter av caput-frakturen
  • Pipkin 4: Öppen reposition av bakväggsskadan och osteosyntes eller extraktion av caputfragmentet
Postoperativ behandling:
  • Rörelseträning initieras så fort del är möjligt. Om tillfredsställande stabilitet uppnåtts på den frakturerade sidan brukar markeringsgång tillåtas
  • Frakturema bedöms oftast som belastningsbara efter cirka 8 veckor
 

Kirurgisk Teknik

Snittföring: Främre artrotomi, antingen via Kocher-Langenbeck kombinerat med trochanterosteotomi eller modifierat Smith-Petersensnitt

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Caputnekros (osteonekros): Patienter med bakre höftledsluxation med associerad caput femoris-fraktur har större risk att utveckla caputnekros och posttraumatisk artros Posttraumatisk artros: Riskfaktorer för artros inkluderar transkondral fraktur, indentationsfraktur > 4 mm i djup samt osteonekros Andra komplikationer: Icke-läkning, nervskador, heterotrop ossifikation samt bakre instabilitet

Prognos

Allmänt: Generellt sett har skadan dålig prognos. Då 75 % av caput femoris ledyta är belastad utgör skador i detta område en risk för posttraumatisk artros Prognos gällande caputnekros:
  • Pipkin typ 1 och 2: Har samma prognos som enkel höftledssluxation (1-10 % om luxerad < 6 timmar)
  • Pipkin typ 4: Ungefär samma prognos som acetabularfrakturer utan en caput  femoris-fraktur
  • Pipkin typ 3: Har dålig prognos med 50 % incidens av posttraumatisk osteonekros
1. Egol, K., Koval, K. and Zuckerman, J. (2015). ”Femoral Head.” Handbook of fractures. Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
2. Sandersjöö G, redaktör. Ortopediskt traumakompendium. Stockholm: Artmed; 2012.