Axelluxation, Främre

Synonymer
Främre/anterior humeroscapularledsluxation, glenohumeralledsluxaion
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
-
Engelska
Anterior shoulder dislocation

BAKGRUND

Översikt

Detta faktablad behandlar endast främre luxation. Översikten över axelluxationer och reponeringsmetoderna finns på faktabladet “Axelluxation, Översikt

Epidemiologi

Vanligaste formen av axelluxation och står för 96 % av alla axelluxationer

Skademekanism

  • Indirekt trauma: Mot övre extremiteten med axeln i abduktion, extension och utåtrotation är den vanligaste mekanismen. Alltså kraftig utåtråtation av abudcerad arm (upphakningssituation)
  • Direkt trauma: Anteriort riktat trauma till bakre delen av axeln
  • Andra orsaker:
    • Recidiverande instabilitet relaterat till kongenital eller förvärvad slapphet (laxitet) eller viljemässiga mekanismer kan resultera i främre luxation med minimal trauma
    • Epileptiska kramper och elektriska shocker orsakar vanligen bakre dislokationer men kan också resultera i främre luxationer

Patoanatomi

  • Caput luxerar ventralt-caudalt om cavitas glenoidalis och kan trycka på plexus brachialis
  • Bankartskada: Nedre glenohumeralligamentets infästning inklusive labrum slits loss från glenoiden ventralt

Klassifikation

Grad av stabilitet: Luxation eller subluxation
Kronologi: Kongenital, akut/kronisk, låst (fixerad), recidiverande, förvärvad
Våld:
  • Icke-traumatisk: Oftast p.g.a. kontenital laxitet (slapphet); ingen skada; ofta asymtomatisk; självreponerande
  • Traumatisk: Oftast orsakad p.g.a. en större skada; främre eller undre labrum glenoidale skadas (Bankart-skada); enriktad; behövs assistans för reponering
Patientbidrag: Avsiktlig eller oavsiktlig
Riktning:
  • Subcoracoid: Majoriteten av fallen. Caput ligger anteriort till fossa glenoidalis men inferiort till proc. coracoideus
  • Subglenoidal: 1/3 av fallen. Caput ligger anteriort och inferiort till fossa glenoidalis
  • Subclavikulär: Sällsynt. Caput ligger anteriort till fossa glenoidalis och medialt till proc. coracoideus (inferiort till clavikeln)
  • Intrathorakal: Sällsynt. Caput ligger antero-medialt till fossa glenoidalis mellan revbenen

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Vanligen svår smärta och rörelsesvårigheter

Tecken

Inspektion:
  • Patienten håller vanligen den skadade axeln i lätt abduktion och utåtrotation, med hjälp av den kontralaterala handen
  • Leder till smärtsam muskelspasm runt skulderleden
  • Proximal kantighet/kvadrering (fyrkant) av axeln som uppkommer till den relativa prominensen av acromion. Kan tyda på rotatorcuffskada
  • Inbuktning/grop/ihålighet just nedom acromion posteriort (“epålettaxel”)
Palpation: Ofta kan en grop palperas under en prominent acromion samt caput humeri anteriort
Neurovaskulär status: Kontrolleras och dokumenteras före och efter reposition
  • N. axillaris (C5-C6): En noggrann neurovaskulär undersökning är viktig med hänsyn till n. axillaris integritet
    • M. deltoideus-undersökning/testning är oftast inte möjlig men sensibiliteten över deltoideus kan testas. Testa sensibiliteten över laterala aspekten av överarmen. Det är dermatomet som innerveras av n. cutaneus superior lateralis (C5-C6)
    • M. deltoideus-atoni kan vara närvarande och bör inte förväxlas med n. axillaris-skada
  • N. musculocutaneous (C5-C6 [-C7]): Kan undersökas genom närvaro av sensibilitet på anterolaterala underarmen
  • Pulsar: E.g. a. radialis ska paleras
Specifika tester:
  • Apprehensiontest: Detta test kan vara positivt hos en patient som inte har akut smärta. Testet utförs med passiv förflyttning av överarmen i provokativ riktning (abduktion, extension och utåtrotation) vilket reproducerar patientens känsla av instabilitet och smärta

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Allmänt: Påvisar luxationen samt specifika tecken. Ta alltid pre-repositionsbilder vid förstagångsluxation, patienter > 40 och vid högenergitrauma (associerade frakturer kan påvisas)
Traumaprojektioner: AP (vinkelrätt mot scapulaplanet så att leden friprojiceras), scapula-Y och axillär (epålett)
Velpeau-axillär-projektion: Om en standard axillär projektion inte kan tas p.g.a. smärta så kan patienten i en slynga genom att lutas snett bakåt 45 grader över kassetten. Röntgenstrålen är riktad kaudalt, vinkelrätt till kassetten vilket resulterar i en axillär projektion med förstoring
Speciella projektioner:
  • West Point axillär projektion: Patienten ligger på buken där röntgenstrålen är riktat kraniellt till axillen 25° från det horisontella och 25° medialt. Det ger en tangentiell projektion av anteroinferiora glenoidalkanten
  • Hill-Sachs-projektion: AP-projektion som tas med axeln i maximal inåtrotation för att visualisera en posterolateral defekt
  • Stryker notch-projektion: Patienten ligger på rygg med den ipsilaterala handen på kronan av huvudet med armbågen riktad uppåt. Röntgenstrålen är riktad 10° kraniellt, riktad mot proc. coracoideus. Denna projektion kan visualisera 90 % av posterolaterala caput humeri-defekter
Andra radiologiska fynd:
  • Hermodsson/Hill-Sachs-skada: Typisk impressionsfraktur (patognomont tecken) posterolateralt (dorsalt-proximalt) på caput humeri som uppkommer från glenoidkanten. Ses i 27 % av alla akuta främre luxationer och 74 % av fallen av  reluxationerna. Sannolikt relaterad till risken för recidiverande luxationer
  • Benig Bankart-skada: Kan påvisa Bankart grad 4-skada med en avlösning av nedre delen av cavitas glenoidalis (chip-fraktur). Ses vid förstagångsluxation
  • Tuberculum majus-fraktur: Ses i 5-13 % och särskilt hos äldre men även den de yngre (12-13 år – dock väldigt ovanligt med axelluxation i den åldern). Reponeras oftast själv samtidigt med axelrepositionen


Datortomografi (DT)

Kan vara användbart för att avgränsa caput humeri eller glenoidalis-impressionfrakturer, lösa kroppar och främre beniga labrum glenoidale-skador (benig Bankart-skada). Kan vara indicerat för att kartlägga en benig Bankart-skada

Magnetresonanstomografi (MRT)

Kan användas för att identifiera rotatorcuffskador, kapselskada och labrum glenoidale-skada (Bankart-skada)

HANDLÄGGNING

Icke-operativ Behandling

Reposition: Det är lättare att reponera en axelluxation mycket tidigt jämfört med ett senare stadium när smärta och muskelspasm gör repositionen mer utmanande
  • Reponeringsmetoderna i “Axelluxation, översikt” kan användas. Metoder som kan provas:
    • Scapularotation/scapulamanipulation eller stimson-metoden används med fördel initialt
    • Modifierad Kocher (i.e. utan traktion)
    • Milch-teknik
    • Hippokrates (inte förstahandsval)
  • Reponering i narkos vid misslyckande av ovan
  • Vid kombinationen luxation och proximal humerusfraktur kan skadan lätt förvärras vid reposition och generell anestesi med relaxering bör övervägas. Samma övervägande bör göras för äldre patienter med misstanke om kronisk luxation. Risken för fraktur eller neurovaskulär skada är hög och manövern bör avbrytas även vid lätt motstånd. Liknande resonemang bör även föras för alkoholister med stor risk för sent diagnostiserad luxation
  • Röntgenkontroll efter reposition
Efterbehandling:
  • Kan fixeras med slynga i 1-3 veckor. Kortare slyngtid för äldre (> 40) p.g.a. risken för stelhet av ipsilaterala axeln, armbågen och handleden/handen. Risken för recidiv är lika stor med eller utan immobilisering. Det är inte fixationstiden som är avgörande för reluxation utan åldern hos patienten vid luxationen1
    • Det finns ingen konsensus om immobilisering i inåt- eller utåtrotation kan bättre förhindra reluxation
  • Fri mobilisering till smärtgräns men patienten bör undvika abduktion, utåtrotation samt extension som vid e.g. spujtkastning
  • Remiss till extern fysioterapeut med träning av dynamiska stabilisatorer vid okomplicerad luxation. Om patient har någon risk aktivitet som e.g. idrott med kaströrelse kan det vara klokt att följa upp patienten via en intern fysioterapeut 
  • Unga idrottare bör inte börja idrotta för tidigt, e.g. innan 3-6 månader, då risken för reluxation ökar
Uppföljning:
  • Kvarstående betydande besvär:
    • Ung och aktiv: Ung och aktiv patient med kvarstående besvär efter 1 vecka ska sättas upp på återbesök (helst till axelortoped) inom 7 dagar. MRT bör då beställas subakut då det kan finnas en rotatorcuffruptur
    • Alla andra: Vid kvarstående betydande besvär efter fysioterapibehandling efter 4 veckor bör patienten bokas in på ett återbesök
  • Återbesök med MRT inom 1 vecka vid misstänkt rotatorcuffskada eller pseudoparalys (patienten kan efter reponeringen inte fortfarande lyfta armen) hos äldre

Operativ Behandling

Indikation:
  • Icke-reponabel luxation p.g.a. mjukdelsinterposition
  • Tuberculum majus-fraktur som, efter reponeringen, förblir dislocerad > 5 mm (framför allt superiort)
  • Being Bankart-skada (glenoidkantfraktur) > 5 (-10) mm i storlek och dislocerade
Metod:
  • Stabiliseringkirurgi: Vanligtvis artroskopisk ligamentreparation av anteriora/inferiora labrum (Bankartskada). Procedurer såsom kapselskift, kapsulorafi, muskel/sen-transferiring och bentransfereringar är reserverade för refraktära fall
Efterbehandling: Beror på operativ behandling
  • Patienter < 30 år: Immobilisering upp till 3 veckor
  • Patienter 30-40 år: Immobilisering upp till 2 veckor
  • Patienter > 50 år: Immobilisering upp till 1-2 veckor
Rörelseträning: Passiv rörelseträning 2-4 gånger dag

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Reluxation: Vanligaste komplikationen. Oftare hos yngre patienter, mer sällan hos äldre. Relaterat till ligament- och kapselförändringar
  • Incidens: De flesta recidiv inträffar inom de 2 första åren och tenderar att uppkomma hos män. Beror inte på längden av immobilisering 
    • 20 år: 80-92% (lägre i icke-idrottare)
    • 30 år: 60 %
    • 40 år: 10-15%
  • Riskfaktor: Patientaktiviteten är en oberoende faktor för reluxation
Beniga lesioner:
  • Hermodsson/Hill-Sachs-skada
  • Being Bankart-skada (glenoidkantfraktur)
  • Tuberculum majus-fraktur: Frakturer på tuberculum majus och fossa glenoidalis är de vanligaste frakturerna i samband med luxationer. Sluten reposition av glenohumeralleden vid samtidig dislocerad tuberculum majus-fraktur leder oftast till att även frakturen reponeras. Skadan kan behandlas konservativt och recidiverande luxationer är ovanliga. Patienten bör dock undvika aktiva abduktionsrörelser i 4-6 veckor efter reposition
  • Acromion- eller proc. coracoideus-fraktur
  • Posttraumatiska degenerativa lesioner
Mjukdelsskador:
  • Rotatorcuffskador (äldre patienter)
  • Kapselskada eller subscapularissenskada
  • Kärlskada: Uppstår hos ädre med ateroskleros och påverkar vanligen a. axillaris. Kan uppstå vid sluten eller öppen reposition
  • Nervskada: Påverkar oftast n. musculocutaneous och n. axillaris. Vanligen hos äldre. Neuropraxi försvinner nästan alltid men om den består > 3 månader behövs EMG/EneG och eventuellt exploration
    • Skada på n. axillaris kan likna symptomen vid rotatorcuffskada och en kombination av de två kan förekomma. Kombinationen axelluxation, rotatorcuffruptur och nervskada har kallats “unhappy triad”

Prognos

Prognosen för reluxation påverkas mest av åldern vid tidpunkten för den första luxationen

Visa/dölj referenser

Referenser