Artros, Subtalär

Synonymer
-
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
Arthrosis subtalaris
Engelska
Subtalar arthritis/osteoarthritis

BAKGRUND

Definition

Artros i det subtalära ledsystemet/komplexet som består av 3 leder:1
  • Talo-naviculära (TN) leden.
  • Calcaneo-cuboidala (CC) leden.
  • Talocalcaneara (TC) leden.

Etiologi

Primär artros dominerar över såväl posttraumatisk som artros sekundär till inflammatorisk ledsjukdom. Även cavovarus och grav plattfot kan leda till bakfotsartros.2 
  • TC-leden drabbas vid alla ledengagerande calcaneusfrakturer. Trauma spelar en stor roll för artrosutveckling även i övriga subtalära leder.1
  • Aseptisk nekros i naviculare engagerar TN-leden.1
  • Felbelastning till följd av fotdeformiteter kan ge artros i alla tre lederna. Vanligast är TN-artros vid långvarig tibialis posteriorinsufficiens och uttalad plattfot.1
  • Obehandlad coalitio kan med tiden ge subtalär artros.1

Patoanatomi

Subtalär artros ger rörelseinskränkning och ett ändrat gångmönster, då det subtalära ledsystemet spelar en fundamental biomekanisk roll under gångcykeln. Lederna behöver att låsas och låsas upp i rätt stund för att tillåta en jämn och stabil gång som anpassas till underlaget. Mest uttalad rörelseinskränkning ger TN-artros då nästan hela den subtalära rörligheten upphävs.1

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Patienterna upplever belastningssmärta och rörelseinskränkning.1
  • Typiskt vid TC-artros är smärta djupt innanför samt bakom laterala malleolen. Dessutom upplever de svårighet att gå på ojämnt underlag.1
  • TN-artros smärtar mest medialt.1
  • CC-artros ger lateral smärta.1

Tecken

Inspektion: Svullnad i anslutning till respektive led.1
Palpation: Palpationsömhet i anslutning till respektive led förekommer alltid. Palpationsömhet i sinus tarsi är ett säkert tecken på subtalärt engagemang. Alla tre lederna är delvis förbundna med sinus tarsi men TC-leden ligger i direkt anslutning till sinus.1 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen är klinisk i kombination med röntgen.2 Belastad röntgen och DT är att föredra framför MRT vid artros.2

Slätröntgen

Indikation: Indicerat initialt.1
Projektioner: Belastad frontal-, lateral- och vridbild.1,2
Fynd: Bedömer TN- och CC-lederna. TC-leden är dock svår att framprojicera, framför allt om det föreligger kraftig valgusställning i hälen, varför DT kan vara indicerad.1

Datortomografi (DT)

Indikation: För att framprojicera TC-leden.1

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: Sällan indicerat.2
Fynd: MRT kan påvisa ödem vid tidig artros.2

Lokalbedövning

Indikation: En selektiv blockad i genomlysning kan ge vägledning vid osäkerhet om vilken led som är symtomgivande.2

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Tillståndet behandlas initialt med inlägg och/eller hög standardkänga. Vid all subtalär artros har inlägg och ortos ett användningsområde.1,2 Åtgärder som minskar ledrörelser vid gång minskar ofta artrossmärta i foten.2 

Icke-operativ Behandling

Inlägg
Indikation: Provas snitialt.2 
Metod
  • Stöd för det längsgående valvet lindrar vid TN-artros.1
  • Ett gjutet inlägg är oftast nödvändigt efter calcaneusfraktur med TC-artros.1 

Känga
Indikation: Initialt.2 
Metod: En hög standardkänga med styva skaft kan vara symtomlindrande. Den kan snöras upp när foten svullnar och tolereras ofta bättre än äldre tiders ”fothylsa”.2

Kortisoninjektion
Indikation: Kan provas initialt.1,2 
Metod: Långverkande steroid injiceras i i sinus tarsi.1,2 Injektion i sinus tarsi har ofta mycket god effekt och är lättare att administrera än en intraartikulär injektion.1
Utfall: Erfarenhetsmässigt ger kortisoninjektioner ofta lindring vid artros. Effekten av kortisoninjektioner är dock omdiskuterad och evidensen är bristfällig.2

NSAID
Indikation: Provas initialt.1 

Operativ Behandling

Översikt
Indikation: Manifest artros där patienten kan tänka sig 3 månader i gips och 9-12 månaders konvalescens.2
  • Artrostecken på slätröntgen tillsammans med en typisk klinisk bild ger tillräckligt underlag för beslut om kirurgi.1
  • Om artros inte ses på DT bör man ifrågasätta operativ behandling.2
Allmänna principer: Beror på aktuell led och felställning. Vanligen utförs artrodes.2 Det finns bristfällig evidens för att någon artrodesteknik eller fixationsmetod är överlägsen andra.2
  • Varus­ och valgusfelställning bör korrigeras, och flera leder kan vid behov opereras samtidigt. Komplikationsrisken ökar dock ju fler leder som åtgärdas.2
    • Med TC-fusion kan varus- och valgusfelställning korrigeras åtminstone delvis. CC-fusion vid plattfot kan bidra till att återskapa ett medialt valv, framför allt om bengraft används. Genom förlängning av den laterala pelaren vinklas talus upp i korrekt läge och valvet restitueras.1
  • Artrodes bör generellt sett endast utföras i den led som är artrotiskt förändrad och symtomgivande.1,2 Trippelartrodes vid subtalär artros bör undvikas om inte alla 3 lederna är engagerade.2 Det finns inga belägg för det skulle leda till senare artrosspridning om man fusionerar en enstaka subtalär led förutom TC-leden.1 Vid uttalade felställningar och samtidig artros är dock trippelartrodes att föredra eftersom denna angriper problemet med både felställning och artros.1
  • Preparation av ledytorna, t.ex. uppmejsling eller sågning, är en mycket viktig del av operationen. Detsamma gäller stabil fixation.2
  • Bristfällig evidens finns för att packning med ben eller benersättning ger ökad läkningsfrekvens.2
Utfall: TN-leden svarar för den huvudsakliga subtalära rörligheten vilket innebär att denna närmast upphör om TN-leden fusioneras. Artrodes i CC-leden påverkar den subtalära rörligheten i liten grad medan TC-artrodes ger upphävd varus/valgusvackling i hälen, med svårighet att gå på ojämnt underlag som följd.1
Postoperativ behandling: Beror på aktuell led och teknik. Generellt används 10-12 veckors gipsbehandling, obelastat till en början. Vid arbete där man går och står större delen av arbetstiden kan sjukskrivning ofta uppgå till över 6 månader.2

Operationsmetod

TN-artrodes
Snittföring: Börja med att palpera spetsen på naviculare, då får man en god bild av var TN-leden är belägen. Cirka 3 cm upp från spetsen lägger man ett längsgående dorsomedialt snitt som går alldeles lateralt om tibialis anterior och passerar naviculare distalt.1
Teknik: TN-leden öppnas och ledytorna prepareras bäst med kurverad mejsel och slev. Man kan eventuellt fräsa. Såg är dock inte bra här eftersom ledytorna är ordentligt kurverade. Det kan vara svårt att komma åt längst lateralt och plantart men det brukar gå bra med slev, särskilt om den är böjd. Liten isärspännare underlättar. Ledytorna prepareras med uppmejsling eller borrning genom det subkondrala benet. Foten ställs i det läge man eftersträvar. Benpackning vid behov, varefter man fixerar med en skruv distalt ifrån, genom spetsen på naviculare in i collum tali, som brukar ge god kompression. Lämplig skruv är 3,5-4,5 mm, gärna kanylerad. Ytterligare en fixation är önskvärd vilket kan vara ännu en skruv mer lateralt eller en märla, alternativt K-tråd.1

TC-artrodes
Snittföring: TC-leden kommer man åt via ett dorsolateralt snitt framför laterala malleolen och förbi sinus tarsi. Förlängning av snittet distalt ger tillgång till CC-leden.1
Teknik: Man öppnar sinus tarsi och tar bort fettet lateralt i sinus för att kunna se bättre. Sinus tarsi är en stor hålighet som begränsas av den laterala delen av TN-leden längst medialt, TC-leden bakåt och processus anterior calcanei framåt. På distala sidan av processus ligger CC-leden. På processus fäster extensor digitorum brevis. Notera att när patienten ligger på operationsbordet med foten i viloläge är TC-leden parallell med bordet. TC-leden kan förväxlas med sinus tarsi men sinus står vertikalt medan leden står horisontellt. Med isärspännare i sinus öppnar sig TC-leden någon millimeter, vilket är tillräckligt for att man ska vara orienterad. Med Viberg-reasp frias runt leden lateralt på insidan av peroneussenorna. Ledytorna på den posteriora fasetten prepareras med böjd mejsel och slev. Akta flexor hallucis longus som går alldeles bakom leden. Ska man göra en korrigerande kil i samband med artrodesen kan det vara att föredra att såga eller mejsla eftersom anpassningen av ytorna då blir bättre. När avbroskningen är klar bör det subchondrala benet genomborras eller upphackas. Att korrigera en varusfelställning med en kil med basen lateralt är relativt enkelt men en valguskorrektion med medialt baserad kil är komplicerat. Enklare är då att öppna leden lateralt och packa med ben, eventuellt även en tricortikal benspång i sinus tarsi för att hålla hälen i korrigerat läge. När ytorna är preparerade bör även sinus tarsi rågöras för att få en större artrodesyta. De mediala och anteriora ledytorna på talus behöver inte inkluderas i artrodesen. Fixation av TC-artrodes kan ske med en märla, men bättre kompression erhålls med en stor (6,5-7,3 mm) skruv genom collum tali, förbi artrodesen och ned i calcaneus. Skruvlängden blir 65-80 mm. Ett litet separat ventralt snitt görs mitt över collum tali. Detta är ett känsligt område som kräver försiktighet och skyddshylsa. Gå ned mellan tibialis anterior och extensor hallucis longus. Alternativet till att skruva uppifrån är en skruv nedifrån genom tuber calcanei upp i corpus tali. Skruvfixation ger bra kompression centralt i artrodesen. Avslutningsvis packas överblivet ben i sinus tarsi.1

CC-artrodes
Snittföring: Palpera processus anterior calcanei och känn var leden är. Över detta område sätts snittet. Man kan komma åt CC-leden via förlängning av TC-snittet om den leden är inkluderad.1
Teknik: Sedan får man lösa av en del av muskelfästet till extensor digitorum brevis varefter leden kan friprepareras. Det är en rätt så stor led som är sadelformad. Ledytorna prepareras på sedvanligt sätt. För att undvika förkortning kan benpackning övervägas. Det är svårare att få god fixation här men en skruv från sinus tarsi in i cuboideum kan ge god kompression. Märla eller K-trådar är också tänkbara alternativ. Vid fusion i denna led är pseudoartrosfrekvensen ganska hög, vilket kan förklaras med att CC-leden har ganska plana ledytor och är vertikalt orienterad med risk för skjuvningsrörelser.1

Innehållsförteckning

1. Montgomery, F. and Lidström, J., 2004. Fotkirurgi. 1a upplagan. Stockholm: Liber.
2. Fotkirurgi – Elektiva operationer för patienter över 16 år. Nationella Rekommendationer. Svenska Fotkirurgiska Sällskapet, 2018