Achillesseneruptur, Äldre

Synonymer
Äldre hälseneruptur, icke färsk total hälseneruptur, kronisk Achillesseneruptur
Andra stavningar
Akillesseneruptur
Latin/Grekiska
Ruptura tendinis Achillis
Engelska
Achilles tendon rupture

BAKGRUND

Definition

Innebär en Achillesseneruptur som är äldre än 4 veckor (efter skadetillfället)

Epidemiolgi

Vanligtvis är denna patientgrupp äldre (> 65 år) och anamnesen är inte alltid självklar3
  • Vissa patienter, vanligen äldre, söker inte förrän veckor eller månader efter en akut Achillesseneruptur2
  • Upp till 20 % av Achillessenerupturer feltolkas primärt och diagnosen försenas1,2 
  • En tredje patientgrupp utgörs av dem som drabbats av en reruptur strax efter avslutad behandling2

Predisponerande Faktorer

Vissa läkemedel (t.ex. kinoloner, statiner och kortison) kan utgöra en ökad känslighet för att drabbas av ruptur utan samtidig trauma3

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Anamnes: Ibland kan patienten berätta om att han/hon kommer ihåg att en ringa incidens inträffat, som t.ex. snubblat på trottoarkant men ofta beskrivs inget trauma3
Symtom
  • Vanligaste symtomet är ostadig gång med hälta1
    • Det är ovanligt att besvären börjat med smärta i Achillessenan för att sedan utvecklas till gång med hälta3
  • Patienten har svårt att gå upp­ och nedför trappor1
  • Patienten känner av en svaghetskänsla och har svårt/oförmögen att gå/stå på tå och har inte heller tillräckligt med kraft för att avveckla steget vid gång1,3
  • Patienten klagar, till skillnad från de med en akut skada, ofta på smärta i underbenet och återkommande svullnad3

Tecken

Inspektion:
  • Svårt att stå/gå på tå
  • Har rupturen missats under lång tid kan patienten ha utvecklat kloställning på tårna efter kompensatoriskt utnyttjande andra muskler3
Palpation:
  • Ofta noteras en liten palpabel grop (ibland utfylld av ärrvävnad) men det palpabla gapet som ses vid akut skada kan utebli p.g.a. ärrvävnad mellan senändarna3
Rörelse/rörelseomfång: Svagare plantarflexion
Specifika tester: Positiva Matles-test och Simmonds-test
  • Simmonds-test (Simmonds-Thompson-test, vadklämningstest): Innebär bortfall av plantarflexion när undersökaren komprimerar vadmuskulaturen
    • Observera att ärrvävnad mellan senändarna kan innebära att Simmonds-test är negativt3
  • Matles-test: Innebär bortfall av den lätta fysiologiska plantarflexionen (uppvisar sänkt tonus) då patienten ligger på mage med knälederna flekterade vid en ruptur
    • Matles-test är ett bättre test vid äldre skada då sänkt tonus ses även vid ärrvävnad mellan senändarna3

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Diagnosen ställs kliniskt 

Magnetresonanstomografi (MRT)

Till skillnad från akut skada rekommendeas MRT för att få en uppfattning av rupturnivå och diastas. Undersökningen gör en grund för planering av operation1,3 

HANDLÄGGNING

Behandlingsöversikt

Operation rekommenderas för at återfå funktion. Detta gäller även de patienter som drabbas av en reruptur efter behandling av akut skada1-3

Icke-operativ Behandling

Indikation: Patienter med hög risk för operationskomplikationer eller kontraindikation för operation1
Metod: Extensionsskena eller ortos för att minska smärta vid gång. Det finns dock bristfällig evidens för att dessa kan lindra instabilitetsbesvär eller smärta1

Operativ Behandling

Indikation
Bestående gångsvårigheter och eventuell smärta1
  • Svag evidens finns för att kirurgi kan förbättra livskvalitet mätt med AOFAS och ATRS1

Metod
Det anses inte tillräckligt hållbart med direktsutur mellan senändarna och ibland är det inte heller möjligt p.g.a. stor diastas. Någon form av förstärkningsplastik rekommenderas i tillägg till direktsutur. Det finns flertal operationsmetoder och de flesta innebär resektion av ärrvävnad, suturering samt V-Y-plastik, olika nedfällda eller fria transplantat från ex. grastrocnemiusfascia eller sentrasfereringar1-3
  • Dessa verkar ge acceptabla resultat. Det finns bristfällig evidens för att någon metod är överlägsen1

Postoperativ behandling
  • 2–6 veckor gips i varierande grad av spetsfot med avlastning/partiell belastning. Därefter 3–6 veckor rörelseträning med partiell/full belastning i ortos1
    • Observera att mobiliseringen bör vara försiktigare än efter kirurgi av akut ruptur1
  • Återgång till idrott 4–9 månader postoperativt1

Operationsmetoder

Allmänt
I samtliga dessa fall är senändarna avrundade och omgivna av varierande grad av omogen sencallus. Oftast måste en stor mängd omogen senkallus reseceras2

Gastrocnemius-förstärkningsplastik
En vanlig metod är att använda gastrocnemiusmuskelns senspegel som ett fritt transplantat över senändarna eller som nedåtvända skänklar från proximal till distal del av hälsenan. Mittportionen av gastrocnemius senspegel kan förskjutas distalt och fungera som förstärkning2

Modifierad Silfverskiöld-teknik
Metoden är inte lämpllig där diastasen är > 6 cm. Man använder sig av ett fritt transplantat från gastrocnemiusaponeurosen3
  • Patienten ligger i bukläge, ett cirka 20 cm långt snitt läggs, med respekt för n. suralis utbredning
  • Efter att ärrvävnad resecerats, sys de båda senändarna ihop, om möjligt utan diastas
  • Ett fritt transplantat från gastrocnemiusaponeurosen får sedan täcka rupturspalten
  • Storlek och tjocklek på det fria transplantatet är beroende på diastasens omfattning
  • Postoperativt får patienten ett gips i 3-6 veckor följt av en ledad ortos, totalt i 8 veckor
  • Full belastning tillåts när foten har uppnått 0°

PROGNOS

Prognos

Resultaten är goda vad avser återställd gång- och löpförmåga, även hos de äldre patienterna2

Visa/dölj referenser

Referenser