BAKGRUND
Epidemiologi
- Uppkommer oftast vid idrott (59 %) och då:
- Mest vid motionsutövande (75-85 %) och då
- Allra mest i badminton (40-45 %)
- Mest vid motionsutövande (75-85 %) och då
- Mycket vanligare hos män (M:K=2-12:1) och medelålders män i samband med idrottsutövning
- En annan stor patientgrupp utgörs av patienter > 50 år där skadan inte har samband med idrott
- Drabbar oftast individer med manschettyrken (arbeten som inte kräver kroppsarbete, e.g. tjänstemän, akademiker, etc.)
- Konstant medelålder på 35-40 år
- Drabbar oftast vänster sida (60 %)
- Patienterna har sällan (10-20 %) hälsenebesvär före rupturen (kommer oftast från ingenstans)
Skademekanism
Uppkommer som traumatisk skada vid:- Plötslig forcerad plantarflexion
- Våldsam dorsalflexion av en plantarflekterad fot
Predisponerande Faktorer
- Övervägande del har degenerativa förändringar i form av tendinos, dock utan tidigare symptom
- Kortison- och kinolonbehandling
Klassifikation
Lokalisation: Ruptur i den mellersta delen av senan, 3-4 cm proximalt om calcaneus, är vanligast. Man bör skilja en ruptur från avulsionsruptur från calcaneusfästet samt ruptur i övergång mellan muskel och sena (muskulöstendinösa övergången) Duration:- Akut ruptur
- Kronisk ruptur (> 4 veckor)
KLINISKA MANIFESTATIONER
Symtom
Total Achillessenruptur:- Plötslig och skarp smärta: Kan uppfattas som en spark mot senan. Dessutom uppfattar patienten och även omgivningen ofta en hörbar smäll. Smärtan går relativt fort tillbaka
- Observera att tillståndet missas av och till framför allt hos äldre patienter där den kan misstolkas som fotledsdistorsion
- Belastningsvårigheter: Patienten kan inte avveckla steget ordentligt
Tecken
Inspektion: Svullnad (sällan stor), hematom Palpation: Ömhet över Achillessenan, diastas mellan senändarna (känns som en grop/gap/defekt i senan 2-6 cm från calcaneusfästet) Rörelse/rörelseomfång: Nedsatt plantarflexion. Patienten kan inte gå på tå. Observera att även de långa flexorerna (tibialis posterior och fibularismusklerna) plantarflekterar foten Specifika tester:- Matles-test: Innebär bortfall av den lätta fysiologiska plantarflexionen då patienten ligger på mage med knälederna flekterade vid en ruptur
- Simmonds-test (Simmonds-Thompson-test, vadklämningstest): Med patienten i bukläge och fritt hängande fot noteras (vid total ruptur) utebliven (eller kraftigt minskad) plantarflexion när undersökaren komprimerar vadmuskulaturen från sida till sida
- Testet kan vara falskt negativt när de accessoriska fotledsflexorerna (posterior tibialis, flexor digitorum longus, flexor hallucis longus eller accessorisk soleus) kläms ihop med innehållet i superficiella bakre kompartment
- Simmonds beskrev testet 1957 medan Thompsons och Doherty beskrev testet 1962 samt att Thompson själv beskrev testet 19621-3
UTREDNING OCH DIAGNOS
Diagnos
Klinisk diagnosSlätröntgen
Görs vid misstanke om avulsionsfrakturUltraljud (UL)
- Inte nödvändigt vid klinisk klar diagnos. UL kan bekräfta diagnosen (både total eller partiell ruptur) men är många gånger inkonklusiv
- Kan vara användbar framför allt vid kroniska rupturer då det ibland kan vara svårt att ställa diagnos
Magnetresonanstomografi (MRT)
- Inte nödvändigt vid klinisk klar diagnos. MRT kan bekräfta diagnosen men är många gånger inkonklusiv
- Kan vara användbar framför allt vid kroniska rupturer då det ibland kan vara svårt att ställa diagnos
HANDLÄGGNING
Akut Handläggning
- Konservativ behandling initieras redan från akuten med gips i spetsfotställning samt kryckor
- Annars analgetika och kryckor samt eventuellt gips i spetsfotställning
Behandlingsöversikt |
---|
Mål |
Målet är att återställa normal muskulöstendinös längd och tension och därigenom optimera styrkan och funktionen av gastrocnemius-soleus-komplexet (triceps surae) |
Att operera eller att inte operera |
Fortsatt finns ingen riktig konsensus. När man jämför risken för stora komplikationer så som recidiv har båda behandlingsformerna liknande komplikationsfrekvenser
|
Icke-operativ Behandling (Partiell Ruptur)
- Aktiv vila i 2-4 veckor
- NSAID i 3 dagar
- Eventuellt klackförhöjning några veckor
Icke-operativ Behandling (Total Ruptur)
Indikation:- När senändarna når varandra vid plantarflexion av foten
- Möjligen för äldre och patienter med låga funktionskrav
- Alternativ 1: Immobilisering i spetsfotsgips (cirkulärt gips) i 4 veckor utan belastning följt av 4 veckor i belastningbar ortos (Walker-ortos) med 2 veckor klackförhöjning och 2 veckor utan klackförhöjning. Istället för ortos kan omgipsning till plantigrad position utföras med påbörjande av belasning under slutet av en ny 4-veckorsperiod
- Alternativ 2: Spetsfotsgips i 4 veckor utan belastning med omgipsning till neutralläge efter 4 veckor och därefter med tillåten belastning. Efter avgipsning ges patienten råd om klackförhöjda skor, alternativt klackinlägg 1 cm, under 8 veckor
- Alternativ 3: Alternativ till primär gipsbehandling är behandling med enbart ortos, som successivt ställs om med minskande spetsfotsställning
- Remiss efter 8-10 veckor till fysioterapeut för träning
- Återgång till idrottsaktvitet vid 4-6 månader. Patienterna informeras att maximal plantarflexion kan ta upp ill 12 månader eller mer och att det är vanligt med kvarvarande svaghet
Operativ Behandling
Indikation:- Yngre (< 65 år) och patienter med relativt höga aktivitetskrav, därmed alla idrottare
- När rupturen är nära fästet på calcaneus
- När senändarna inte får kontakt vid spetsfotsposition
- Alternativ 1:
- Underbensgips i spetsfot (gravitations-equinusställning) i 2-3 veckor. Belastning är inte tillåten
- Återbesök efter 2 veckor med suturtagning och initiering av ortosbehandling med successiv ökning av dorsalflexionen, samt fri obelastad träning av plantarflexion, under 4 veckors tid. Full belastning tillåts i ortos
- Återbesök efter 6 veckor postoperativt för avveckling av ortosen och patienten förses eventuellt med klackförhöjda skor 1-2 cm
- Alternativ 2:
- Först gipsskena i uppnådd fotledsställning under 2 veckor, vilken tas av dagligen flera gånger varvid först flexion-extensionsrörelse i fotleden utförs och därefter användning av Walker ortos med successivt ökande belastning
- Därefter omgipsning (belastningsbar klackad gips) till normalläge för full belastning under ytterligare 3 veckor. Efter avgipsning kan patienten ha 1-1,5 cm klackförhöjning i skorna under 4 veckor
- Alternativ 3: Man kan också tillämpa en omedelbart fotledsrörlig efterbehandling med bygel nedom och med fritt hängande fot, där bygeln är fixerad i ett PTB-underbensgips och som man direkt kan belasta på
- Tidig mobilisering har visat sig minska tiden till återgång till full aktivitet med 4 veckor
- Remiss till fysioterapeut efter 8-10 veckor för träning
- Återgång till full idrottslig aktivitet kan ske efter 5-6 månader totalt. Överväg tidig träning och mekanisk trombosprofylax under immobiliseringstiden. Patienterna informeras att maximal plantarflexion kan ta upp till 12 månader eller mer och att det är vanligt med kvarvarande svaghet
Kirurgisk Teknik
Perkutan teknik:- Fördelar: Minskad dissektion och minskad risk för sårkomplikation
- Nackdelar: Ökad risk för skada på n. suralis med potentiell infångning av n. suralis samt en ökad risk för otillräcklig seninfångning
- Fördelar: Möjliggör fullständig utvärdering av skadan och kontroll av senan
- Nackdelar: Högre risk för sårruptur och adhesioner
- Snittföring: Medialt longitudinellt snitt för att minska risken för n. suralis-skada
- Metod:
- Paratenon dissekeras noggrant och suturer placeras i varje senände. Paratenon stängs i ett separat lager
- Viktigt är att få god täckning av senan för att minimera risken för adherenser och postoperativ sårinfektion. Vid behov kan suturen förstärkas med senan till m. plantaris som ofta finns intakt medialt i såret. Senan delas distalt, plattas ut och sys som ett lock över suturen
- Vid distal ruptur eller höljesavulsion (avulsionsfraktur) så återfästs/reinsereras senan till calcaneus vanligen genom en transosseös suturfixation (suturankare eller genom osteosutur via borrkanal)
- Vid reruptur, patologiska och kroniska rupturer är det ofta inte möjligt att suturera ända-till-ända, utan man får använda någon form av fasciaplastik, e.g. Lindholmplastik eller fascia lata-graft