Achillesseneruptur, Akut

BAKGRUND

Epidemiologi

• Uppkommer oftast vid idrott (59 %) och då:
  • Mest vid motionsutövande (75-85 %) och då
    • Allra mest i badminton (40-45 %)
• Mycket vanligare hos män (M:K=2-12:1) och medelålders män i samband med
  idrottsutövning
• En annan stor patientgrupp utgörs av patienter > 50 år där skadan inte har samband med idrott
• Drabbar oftast individer med manschettyrken (arbeten som inte kräver kroppsarbete, e.g. tjänstemän, akademiker, etc.)
• Konstant medelålder på 35-40 år
• Drabbar oftast vänster sida (60 %)
• Patienterna har sällan (10-20 %) hälsenebesvär före rupturen (kommer oftast från ingenstans)

Skademekanism

Uppkommer som traumatisk skada vid:

• Plötslig forcerad plantarflexion
• Våldsam dorsalflexion av en plantarflekterad fot

Predisponerande Faktorer

• Övervägande del har degenerativa förändringar i form av tendinos, dock utan tidigare symptom
• Kortison- och kinolonbehandling

Klassifikation

Lokalisation: Ruptur i den mellersta delen av senan, 3-4 cm proximalt om calcaneus, är vanligast. Man bör skilja en ruptur från avulsionsruptur från calcaneusfästet samt ruptur i övergång mellan muskel och sena (muskulöstendinösa övergången)
Duration:

• Akut ruptur
• Kronisk ruptur (> 4 veckor)

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Total Achillessenruptur:

• Plötslig och skarp smärta: Kan uppfattas som en spark mot senan. Dessutom uppfattar patienten och även omgivningen ofta en hörbar smäll. Smärtan går relativt fort tillbaka
  • Observera att tillståndet missas av och till framför allt hos äldre patienter där den kan misstolkas som fotledsdistorsion
• Belastningsvårigheter: Patienten kan inte avveckla steget ordentligt

Partiell Achillessenruptur: Ofta bara lite smärta initialt samt försämring vid belastning

Tecken

Inspektion: Svullnad (sällan stor), hematom
Palpation: Ömhet över Achillessenan, diastas mellan senändarna (känns som en grop/gap/defekt i senan 2-6 cm från calcaneusfästet)
Rörelse/rörelseomfång: Nedsatt plantarflexion. Patienten kan inte gå på tå. Observera att även de långa flexorerna (tibialis posterior och fibularismusklerna) plantarflekterar foten
Specifika tester:

• Matles-test: Innebär bortfall av den lätta fysiologiska plantarflexionen då patienten ligger på mage med knälederna flekterade vid en ruptur
• Simmonds-test (Simmonds-Thompson-test, vadklämningstest): Med patienten i bukläge och fritt hängande fot noteras (vid total ruptur) utebliven (eller kraftigt minskad) plantarflexion när undersökaren komprimerar vadmuskulaturen från sida till sida
  
  • Testet kan vara falskt negativt när de accessoriska fotledsflexorerna (posterior tibialis, flexor digitorum longus, flexor hallucis longus eller accessorisk soleus) kläms ihop med innehållet i superficiella bakre kompartment
  • Simmonds beskrev testet 1957 medan Thompsons och Doherty beskrev testet 1962 samt att Thompson själv beskrev testet 1962^1-3

Vid partiell Achillessenruptur: Svullnad kan noteras. En distinkt ömmande punkt kan palperas. Man bör palpera med tum-pekfingergrepp på båda sidorna av Achillessenan samtidigt

UTREDNING OCH DIAGNOS

Diagnos

Klinisk diagnos

Slätröntgen

Görs vid misstanke om avulsionsfraktur

Ultraljud (UL)

• Inte nödvändigt vid klinisk klar diagnos. UL kan bekräfta diagnosen (både total eller partiell ruptur) men är många gånger inkonklusiv
• Kan vara användbar framför allt vid kroniska rupturer då det ibland kan vara svårt att ställa diagnos

Magnetresonanstomografi (MRT)

• Inte nödvändigt vid klinisk klar diagnos. MRT kan bekräfta diagnosen men är många gånger inkonklusiv
• Kan vara användbar framför allt vid kroniska rupturer då det ibland kan vara svårt att ställa diagnos

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

• Konservativ behandling initieras redan från akuten med gips i spetsfotställning samt kryckor
• Annars analgetika och kryckor samt eventuellt gips i spetsfotställning

Behandlingsöversikt
Mål
Målet är att återställa normal muskulöstendinös längd och tension och därigenom optimera styrkan och funktionen av gastrocnemius-soleus-komplexet (triceps surae)
Att operera eller att inte operera
Fortsatt finns ingen riktig konsensus. När man jämför risken för stora komplikationer så som recidiv har båda behandlingsformerna liknande komplikationsfrekvenser Förespråkare för operation: Lägre frekvens för reruptur (1-2 % mot 10-20 %) Förbättrad styrka och en högre andel patienter som återvänder till idrottsaktiviteter Förespråkare för konservativ behandling: Hög risk för komplikationer så som sårinfektion, hudnekros och nervskador samt DVT Kirurgisk behandling är mer olämplig hos äldre, diabetiker, kärlsjuka p.g.a. högre komplikationsrisk, varför konservativ behandling alltid är motiverad hos dessa

Icke-operativ Behandling (Partiell Ruptur)

• Aktiv vila i 2-4 veckor
• NSAID i 3 dagar
• Eventuellt klackförhöjning några veckor

Icke-operativ Behandling (Total Ruptur)

Indikation:

• När senändarna når varandra vid plantarflexion av foten
• Möjligen för äldre och patienter med låga funktionskrav

Metod:

• Alternativ 1: Immobilisering i spetsfotsgips (cirkulärt gips) i 4 veckor utan belastning följt av 4 veckor i belastningbar ortos (Walker-ortos) med 2 veckor klackförhöjning och 2 veckor utan klackförhöjning. Istället för ortos kan omgipsning till plantigrad position utföras med påbörjande av belasning under slutet av en ny 4-veckorsperiod
• Alternativ 2: Spetsfotsgips  i 4 veckor utan belastning med omgipsning till neutralläge efter 4 veckor och därefter med tillåten belastning. Efter avgipsning ges patienten råd om klackförhöjda skor, alternativt klackinlägg 1 cm, under 8 veckor
• Alternativ 3: Alternativ till primär gipsbehandling är behandling med enbart ortos, som successivt ställs om med minskande spetsfotsställning

Efterbehandling/uppföljning:

• Remiss efter 8-10 veckor till fysioterapeut för träning
• Återgång till idrottsaktvitet vid 4-6 månader. Patienterna informeras att maximal plantarflexion kan ta upp ill 12 månader eller mer och att det är vanligt med kvarvarande svaghet

Operativ Behandling

Indikation:

• Yngre (< 65 år) och patienter med relativt höga aktivitetskrav, därmed alla idrottare
• När rupturen är nära fästet på calcaneus
• När senändarna inte får kontakt vid spetsfotsposition

Metod: Vanligen öppen teknik med direktsutur där senändarna adapteras med e.g. Bunnellsutur, modifierad Kesslersutur eller Krakowsutur. Operationen kan göras polikliniskt
Postoperativ behandling och uppföljning: Finns postoperativt olika efterbehandlingsmodeller

• Alternativ 1:
  • Underbensgips i spetsfot (gravitations-equinusställning) i 2-3 veckor. Belastning är inte tillåten
  • Återbesök efter 2 veckor med suturtagning och initiering av ortosbehandling med successiv ökning av dorsalflexionen, samt fri obelastad träning av plantarflexion, under 4 veckors tid. Full belastning tillåts i ortos
  • Återbesök efter 6 veckor postoperativt för avveckling av ortosen och patienten förses eventuellt med klackförhöjda skor 1-2 cm
• Alternativ 2:
  • Först gipsskena i uppnådd fotledsställning under 2 veckor, vilken tas av dagligen flera gånger varvid först flexion-extensionsrörelse i fotleden utförs och därefter användning av Walker ortos med successivt ökande belastning
  • Därefter omgipsning (belastningsbar klackad gips) till normalläge för full belastning under ytterligare 3 veckor. Efter avgipsning kan patienten ha 1-1,5 cm klackförhöjning i skorna under 4 veckor
• Alternativ 3: Man kan också tillämpa en omedelbart fotledsrörlig efterbehandling med bygel nedom och med fritt hängande fot, där bygeln är fixerad i ett PTB-underbensgips och som man direkt kan belasta på

Mobilisering:

• Tidig mobilisering har visat sig minska tiden till återgång till full aktivitet med 4 veckor
• Remiss till fysioterapeut efter 8-10 veckor för träning
• Återgång till full idrottslig aktivitet kan ske efter 5-6 månader totalt. Överväg tidig träning och mekanisk trombosprofylax under immobiliseringstiden. Patienterna informeras att maximal plantarflexion kan ta upp till 12 månader eller mer och att det är vanligt med kvarvarande svaghet

Kirurgisk Teknik

Perkutan teknik:

• Fördelar: Minskad dissektion och minskad risk för sårkomplikation
• Nackdelar: Ökad risk för skada på n. suralis med potentiell infångning av n. suralis samt en ökad risk för otillräcklig seninfångning

Öppen teknik:

• Fördelar: Möjliggör fullständig utvärdering av skadan och kontroll av senan
• Nackdelar: Högre risk för sårruptur och adhesioner
• Snittföring: Medialt longitudinellt snitt för att minska risken för n. suralis-skada
• Metod:
  • Paratenon dissekeras noggrant och suturer placeras i varje senände. Paratenon stängs i ett separat lager
  • Viktigt är att få god täckning av senan för att minimera risken för adherenser och postoperativ sårinfektion. Vid behov kan suturen förstärkas med senan till m. plantaris som ofta finns intakt medialt i såret. Senan delas distalt, plattas ut och sys som ett lock över suturen
  • Vid distal ruptur eller höljesavulsion (avulsionsfraktur) så återfästs/reinsereras senan till calcaneus vanligen genom en  transosseös suturfixation (suturankare eller genom osteosutur via borrkanal)
  • Vid reruptur, patologiska och kroniska rupturer är det ofta inte möjligt att suturera ända-till-ända, utan man får använda någon form av fasciaplastik, e.g. Lindholmplastik eller fascia lata-graft

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Hud/sennekros: Kan uppkomma efter operativ behandling
Rereptur: Vanligare efter sluten behandling
Reducerad senlängd: En icke-optimal längd på senan kan leda till stramhet (kort sena) eller dålig kraftutveckling (lång sena)
Återgång till samma aktivitetsnivå: Endast cirka 50 % av patienterna kan förväntas återgå till samma aktivitetsnivå som preoperativt
Tromboembolism (DVT/LE): Studier har visat att 40 % av patienterna, oavsett konservativ eller kirurgisk behandling drabbas av DVT samt att 3 % får lungemboli. Farmakologisk trombosprofylax har inte visat sig ha någon större reducerande effekt
Annat: Postoperativ sårinfektion