Acetabularfraktur

Synonymer
Acetabulumfraktur, höftledsgropfraktur
Andra stavningar
-
Latin/Grekiska
-
Engelska
Acetabular fracture

BAKGRUND

Epidemiologi

  • Ses vid högenergitrauma hos yngre patienter eller som lågenergiskada hos äldre vid fall i samma plan.
  • Luxation av caput femoris, centralt eller bakåt, kan ses hos upp emot 30 % av alla acetabularfrakturer.
 

Skademekanism

Direkttrauma: Direktvåld mot trochanter major-området.
Indirekt trauma: Energiförlängning via knä eller fot då caput femoris drivs in i acetabulum (instrumentbrädeskada).

Patoanatomi

  • Direktvåld mot trochantermassivet orsakar vanligen en transversell fraktur.
  • Indirekt våld (instrumentbrädeskada) med energiförlängning via knäleden upp till acetabulum ger en bakväggs- eller bakre pelarskada och kan ge en central luxation av caput femoris inåt bäckenet.
  • Våld mot en utåtroterad höft orsakar skada på främre pelaren.
  • Våld mot en inåtroterad höft orsakar skada på den bakre pelaren.
  • Abduktionsvåld ger en låg transversell skada medan adduktionsvåld ger en hög transversell skada.
  • En bakre fraktur kan vara associerad med bakre höftledsluxation och uppkommer oftast p.g.a. direkttrauma mot ett flekterat knä, så som av instrumentpanelen vid en frontalkrock.
  • Främre fraktur (sällsynt) kan vara kombinerad med främre höftledsluxation.
 

Klassifikation

Judet-Letournel-klassifikation: Vanligaste klassifikationssystemet. Definierar en skadad anatomisk lokalisation. Fraktursystemet delas in 10 olika typer som grupperas i 5 enkla och 5 associerade frakturer.

Judet-Letournel-klassifikation
Enkla skadorKlicka för större bild:
Bakvägg 
Bakre pelare 
Framvägg 
Transversell fraktur 
Främre pelare 
Associerade frakturer
Bakvägg samt bakre pelare 
Transversell samt bakvägg 
T-formad 
Främre pelare samt bakre hemitransversell 
2-pelarskada (båda pelarna) 
 

KLINISKA MANIFESTATIONER

Symtom

Kraftig smärta från ljumsken/höften.

Tecken

Inspektion: Rotationsfelställning och förkortning av benet kan ibland ses.
Distalstatus: Kontrollera ischiadicusfunktion.
Associerade skador: Associerad knäskada är vanlig vid instrumentbrädeskada.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Slätröntgen

Projektioner: Frontalbild med Judetprojektioner.
  • Judetprojektioner: Rotation 45° utåt (iliumbild), samt 45° inåt (obturatoriusbild).
  • Vid bäckenringskador tas också kompletterande slätröntgenbilder i form av “inlet-bilder” (strålriktning 60° från huvudet riktat mot bäckenet) och “outletbilder” (strålriktning 45° från fotterna mot symfysen).
Bedömning om ledytepåverkan: Belastad yta ligger centralt ovanför en lodlinje som går genom caput femoris centrum och sträcker sig till ett område motsvarande 45° vinkel från samma lodlinje. Mätning görs i alla tre projektioner.

Datortomografi (DT)

  • Standardundersökning som ger tilläggsinformation om ledfragment, acetabularväggen, rotation av fragmenten och kompressionsskador. Subtraktionsbilder ger möjlighet att visualisera acetabulum utan caput femoris.
  • Belastad yta motsvarar en yta som representerar de översta 10 mm av acetabulum.
 

HANDLÄGGNING

Akut Handläggning

  • Lägg in patienten.
  • Vid en eventuell associerad höftledsluxation reponeras denna akut i narkos, varefter man oftast bör anlägga ett femursträck. Central luxation kan ibland kila fast och vara svår eller omöjlig att reponera slutet. Sträckbehandling kan även övervägas vid subluxation för att avlasta ledbrosket inför definitiv kirurgi.
 
Acceptabla Frakturlägen
OTK1
  • Ledkongruens skall föreligga i samtliga radiologiska projektioner.
  • Dislokation < 2 mm i belastad ledyta tillåts.
  • Dislokation > 2 mm utanför belastad ledyta accepteras vid kongruens.
  • Fraktur engagerande < 30 % av bakväggen.
  • Avsaknad av inslagna intraartikulära fragment.
 

Icke-operativ Behandling

Indikation: Acceptabelt frakturläge.
Metod: Mobilisering med avlastning till markeringsgång på den frakturerade sidan.
  • Sena dislokationer i dessa frakturer är sällsynta (med undantag för acetabularfrakturer kombinerade med bäckenringskador).
  • Kan patienten inte avlasta ordentligt får patienten mobiliseras i rullstol.
Uppföljning:
  • Röntgenkontroll efter 2 och 6 veckor.
  • Läkningstid är 6-8 veckor.
 

Operativ Behandling

Indikation: Icke-acceptabelt läge.
Behandlingsmål: Anatomisk reposition av ledytan samt en stabil konstruktion som tillåter tidig mobilisering.
Metod: Vanligen öppen reposition och osteosyntes med plattor och skruvar. Eventuellt distalt femurstiftsträck med 5 kg traktioni väntan på operation.
  • Definitiv kirurgi bör ske efter 5-7 dagar eller när patientens tillstånd tillåter det. Efter 3 veckor blir det svårare, ofta med krav på dubbla tillgångar och avlägsnande av callus för fragmentmobilisering.
  • För vissa äldre patienter (med osteoporotiskt skelett) kan primär höftartroplastik med förstärkningsring övervägas och vara effektivt i samband med frakturåtgärd, om acetabulum inte för derangerat. Det finns dock inget starkt vetenskapligt stöd för denna behandling.
Postoperativ behandling:
  • Rörelseträning initieras så fort det är möjligt (avseende smärta).
  • Om tillfredsställande stabilitet uppnåtts på den frakturerade sidan brukar markeringsgång tillåtas.
Uppföljning:
  • Röntgenkontroll efter 2 och 6 veckor.
  • Frakturerna bedöms oftast som fullt belastningsbara efter cirka 8-10 veckor.
 

Kirurgisk Teknik

Snittföring:
  • Främre tillgång (ilioinguinal incision): Man kan med denna tillgång täcka främre pelaren, quadrilaterala plattan samt även delar av bakre pelaren.
    • Indikation: Framväggsskada, främre pelarfraktur, främre pelare med bakre hemitransversell fraktur, 2-pelarskada och sällsynta fall av transversell fraktur.
  • Bakre tillgång (Kocher-Langenbeck-snitt): Man kan då åtgärda skador på bakvägg, bakre pelaren och domen (ibland genom kombination med trochanterosteotomi).
    • Indikation: Bakväggsskada, bakre pelarskada, kombinerad bakre pelar-/bakväggsskada, T-fraktur och transversell fraktur.
 

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Smärta: Uppkommer ofta p.g.a. posttraumatisk artros.
Nervskador:
  • N. ischiadicus: Skadas framför allt vid skador på bakre pelaren och bakväggsskada.
  • N. femoralis: Skadas ibland vid främre pelarskada.
  • N. gluteus superior: Leder till pares av m. gluteus medius och minimus.
  • N. cutaneus femoris lateralis: Skadas lätt vid ilioinguinal incision.
Kärlskador: A. femoralis och a. gluteus superior.
Heterotrop ossifikation: Problem framför allt vid stor peroperativ blödning, stor friläggning, kombination av främre och bakre friläggning och leder ofta till nedsatt höftledsrörlighet.
  • NSAID och/eller strålbehandling kan övervägas som behandling.
Caputnekros: Kan uppstå posttraumatiskt eller som komplikation till kirurgi.
1. Sandersjöö G, redaktör. Ortopediskt traumakompendium. Stockholm: Artmed; 2012.